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RESOLUCIÓN 4338 DE 2018
(septiembre 25)
Diario Oficial No. 50.727 de 25 de septiembre de 2018
ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
<NOTA DE VIGENCIA: Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023>
Por la cual se adoptan las condiciones operativas para la radicación electrónica de reclamaciones de entidades reclamantes con cargo a los recursos que administra la ADRES.
EL DIRECTOR GENERAL DE LA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES),
en ejercicio de sus facultades, en especial de las conferidas en los artículos 3o del Decreto número 1429 de 2016 y artículos 2.6.4.3.5.2.1 y 2.6.4.3.5.2.2 del Decreto número 780 de 2016 adicionados por el artículo 2o del Decreto número 2265 de 2017, y
CONSIDERANDO:
Que el artículo 167 de la Ley 100 de 1993, señala que en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial;
Que la misma norma antes referida, indica que en los casos de accidentes de tránsito el cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos y demás prestaciones están a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, y los demás riesgos previstos serán atendidos con cargo al entonces Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES);
Que la Ley 1438 de 2011 estableció la obligación del Gobierno nacional de reglamentar el Sistema de Reconocimiento y Pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites, reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos;
Que el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del Decreto número 780 de 2016 –Único del Sector Salud–, entre otros, estableció las condiciones de cobertura, ejecución de recursos, funcionamiento y aspectos complementarios para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, en que debía operar la entonces Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), del extinto Fosyga, hoy ADRES;
Que el artículo 2.6.4.3.5.2.1 del Decreto número 780 de 2016, adicionado por el artículo 2o del Decreto número 2265 de 2017, –mediante el cual se establecieron las condiciones generales de operación de la ADRES–, reitera que las condiciones de cobertura, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados o no identificados, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas, se regirán por lo dispuesto en el Capítulo antes referido;
Que el artículo 2.6.4.3.5.2.2 del Decreto número 780 de 2016 adicionado por el artículo 2o del Decreto número 2265 de 2017, estipula que la ADRES adoptará las condiciones operativas para el trámite de reconocimiento y pago de los servicios de salud, gastos de transporte, indemnización por incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios, ocasionados por un evento terrorista, un evento catastrófico de origen natural, o un accidente de tránsito en que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT;
Que el artículo 2.6.4.7.3 del Decreto número 780 de 2016 antes citado, indica que la ADRES adoptará los mecanismos y especificaciones técnicas y operativas para los diferentes procesos asociados a la administración de los recursos;
Que en virtud de facilitar el trámite de radicación de reclamaciones por los conceptos señalados y disminuir el índice de glosa por inconsistencia entre físico y magnético, se implementará una alternativa tecnológica que permita agilizar el proceso de radicación de dichas reclamaciones para entidades reclamantes, para lo cual es necesario adoptar las condiciones operativas para su implementación y de transición;
Que por efecto del nuevo desarrollo del proceso de radicación electrónica de reclamaciones de entidades reclamantes, la ADRES adelantará la sincronización de su plataforma tecnológica con los sistemas de información en los que se soporta la operación del trámite de reclamaciones, por lo cual se requiere un período de tiempo que permita realizar las pruebas de funcionamiento de dichos sistemas;
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
ARTÍCULO 1o. OBJETO. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023> La presente resolución tiene por objeto establecer las condiciones operativas relativas a la radicación electrónica de reclamaciones presentadas por parte de las entidades reclamantes a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), por servicios de salud derivados de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos no asegurados o no identificados, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social.
ARTÍCULO 2o. ÁMBITO DE APLICACIÓN. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023> El presente acto administrativo aplica a las entidades reclamantes registradas en el Registro Especial de Prestadores de Salud (REPS), legitimadas para reclamar ante la ADRES.
ARTÍCULO 3o. RADICACIÓN ELECTRÓNICA DE RECLAMACIONES PARA LAS ENTIDADES RECLAMANTES. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023> La radicación de reclamaciones por parte de las entidades reclamantes se realizará de forma electrónica a través de la herramienta tecnológica que para tal efecto disponga la ADRES, así:
1. Cargue de información electrónica: Las entidades reclamantes generarán los medios magnéticos adoptados para la presentación de reclamaciones, los cuales deberán ser validados y encriptados a través del software que para tal fin se destine. Los soportes se presentarán conforme a las condiciones técnicas e instructivo que adopte la ADRES, a través de la herramienta tecnológica que se disponga.
2. Cargue de imágenes: Las entidades reclamantes deberán disponer a través de la herramienta tecnológica dispuesta, los soportes digitalizados de acuerdo con el manual de usuario de radicación electrónica de reclamaciones.
3. Generación del certificado de radicación: Resultado del cargue de la información descrita en los numerales 1 y 2 del presente artículo, el aplicativo generará un documento denominado “certificado de radicación”, el cual será remitido al correo electrónico registrado por la entidad reclamante y contendrá la relación de las reclamaciones asociadas a las facturas cargadas a través de la herramienta tecnológica y el resultado del proceso.
4. Radicación efectiva de las reclamaciones: Una vez la entidad reclamante cuente con el certificado de radicación señalado en el numeral 3 del presente artículo, deberá allegarlo en forma física a la ADRES, o a quien este designe, con firma original manuscrita del representante legal, en un término no mayor de diez (10) días calendario, contados a partir del cierre del periodo de radicación. Este documento será requerido, hasta tanto se adopte otro mecanismo para la presentación de dicha certificación.
PARÁGRAFO 1. Las entidades reclamantes que radiquen reclamaciones ante la ADRES, serán responsables de la custodia física de los soportes relacionados con la información contenida en la reclamación radicada a través de la herramienta tecnológica y deberán garantizar la veracidad, calidad, seguridad, disponibilidad, integridad e identidad de las solicitudes de reclamaciones presentadas, los cuales pueden ser solicitados en cualquier tiempo por autoridad competente.
PARÁGRAFO 2. Las entidades reclamantes deberán garantizar la veracidad de la información cargada, así como la calidad, identidad, idoneidad, completitud y consistencia entre las imágenes dispuestas a la ADRES y los soportes físicos de las reclamaciones que custodia la entidad.
PARÁGRAFO 3. La ADRES publicará los manuales relacionados con el funcionamiento de la herramienta tecnológica para la radicación de reclamaciones de las entidades reclamantes, mediante los cuales se establecerán las especificaciones técnicas y operativas relacionadas con el proceso de radicación electrónica.
ARTÍCULO 4o. SUSPENSIÓN DEL PERIODO DE RADICACIÓN. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023> Se suspende la radicación de las reclamaciones presentadas ante la ADRES por las entidades reclamantes, por primera vez y en respuesta al resultado de auditoría, entre en los días 1 y 31 de octubre de 2018.
PARÁGRAFO. Las reclamaciones y respuestas a resultados de auditoría cuyo término venciese en el mes de octubre de 2018, de conformidad con lo establecido en los artículos 73 de la Ley 1753 de 2015 y 24 de la Resolución número 1645 de 2016, respectivamente, se entenderán radicadas en tiempo si son presentadas en el período de radicación que les aplique, en el mes de noviembre del mismo año.
ARTÍCULO 5o. TRANSITORIEDAD Y PLAN DE ADAPTACIÓN. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023. Artículo modificado por el artículo 1 de la Resolución 21621 de 2019. El nuevo texto es el siguiente:> Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, a las cuales les aplica la presente resolución, de conformidad con su capacidad tecnológica y administrativa, diseñarán el plan de adaptación que se requiera para utilizar la radicación electrónica de reclamaciones de forma gradual, así:
1. Para efectos de la radicación electrónica de reclamaciones, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que presenten reclamaciones ante la ADRES, po drán hacer uso de la herramienta tecnológica a partir de la fecha que se establezca en el cronograma que se defina por la Dirección de Otras Prestaciones y la Dirección de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones, el cual deberá publicarse en la página web de la entidad a más tardar el día 31 de diciembre de 2019.
2. <Numeral modificado por el artículo 1 de la Resolución 3520 de 2020. El nuevo texto es el siguiente:> Las reclamaciones por servicios de salud y/o transporte de víctimas de accidentes de tránsito ocasionadas por vehículos no identificados o sin póliza SOAT, eventos catastróficos de origen natural o eventos terroristas, que hayan sido presentadas con anterioridad al 1 de septiembre de 2019, y que cuenten con resultado de auditoría “NO APROBADO” sin que este haya adquirido estado definitivo, serán devueltas a los Prestadores de Servicios de Salud, a fin de que estos procedan a adelantar el proceso de respuesta o subsanación a la glosa a través de la herramienta electrónica dispuesta por la ADRES.
PARÁGRAFO. Seis (6) meses después del día en que se disponga la herramienta tecnológica para la radicación electrónica de reclamaciones, no se podrá hacer uso del mecanismo habitual de radicación presencial. Este término podrá ser prorrogado por otros tres (3) meses a solicitud de las entidades reclamantes.
En todo caso, a partir de la fecha en que el prestador de servicios de salud implemente la herramienta tecnológica de radicación electrónica de reclamaciones no podrá hacer uso de manera simultánea del mecanismo habitual de radicación presencial.
ARTÍCULO TRANSITORIO. Para el período de junio de 2019 se autoriza la radicación de reclamaciones por primera vez para entidades reclamantes hasta el día 21 de junio de 2019.
ARTÍCULO 6o. VIGENCIA. <Resolución derogada por el artículo 31 de la Resolución 12758 de 2023> La presente resolución rige a partir de su publicación.
Publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 25 de septiembre de 2018.
El Director General de la ADRES - Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
Carlos Mario Ramírez Ramírez.