Resolución 1574 de 2015 SNS

RESOLUCIÓN 1574 DE 2015

(agosto 21)

Diario Oficial No. 49.621 de 31 de agosto de 2015

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Por medio de la cual se adopta medida preventiva de Vigilancia Especial a la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS.

EL SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD,

en uso de sus atribuciones legales, en especial las que le confieren la Ley 100 de 1993, artículo 68 de la Ley 1753 de 2015, el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 19 de la Ley 510 de 1999, el Decreto número 2462 de 2013, y

CONSIDERANDO:

Que de conformidad con lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en su componente de atención en salud es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

Que en virtud del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, con el fin de garantizar los principios consagrados en la Constitución Política y en la ley.

Que según lo establece el artículo 68 de la Ley 1753 de 2015, el Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar o autorizar a las entidades vigiladas, la adopción individual o conjunta de las medidas de que trata el artículo 113 del mismo Estatuto, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud y la adecuada gestión financiera de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Que la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo establecido en el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, que consagra las medidas diseñadas para prevenir la toma de posesión de las entidades sometidas a su inspección vigilancia y control, mediante Resolución número 002228 del 15 de noviembre de 2013 ordenó al Representante Legal de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, presentar un Programa de Recuperación, previa autorización de la Junta Directiva y cuya ejecución no podía superar el término de un año. Lo anterior con el fin de adoptar medidas a corto y mediano plazo por parte de la administración del programa que coadyuvaran a la superación de las deficiencias de la EPS.

Que la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, mediante comunicación radicada con el NURC 1-2013-106869 del 16 de diciembre de 2013, presentó el Plan del Programa de Recuperación, el cual fue aprobado por la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales, mediante comunicación radicada con el NURC 2-2014-009193 del 24 de febrero de 2014.

Que mediante Resolución número 000250 del 23 de febrero de 2015, se prorrogó la medida preventiva del Programa de Recuperación a la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, hasta el 24 de agosto de 2015.

Que la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales mediante documento del 18 de agosto de 2015, presentó ante el Comité de Medidas Especiales de la entidad, informe de seguimiento al Programa de Recuperación de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, concluyendo lo siguiente:

-- El Programa de Recuperación no ha impactado los estados financieros de la Entidad de acuerdo con las expectativas previstas al inicio de la medida, toda vez que a 30 de junio de 2014 el componente financiero presenta el 24% de avance, no obstante haber registrado utilidades durante el primer semestre de 2015, los indicadores financieros y suficiencia patrimonial continúan negativos, situación que pone en riesgo la prestación adecuada, oportuna y con la calidad requerida de los servicios de salud.

-- Caprecom EPS llevó a cabo la auditoría forense solicitada en el Programa de Recuperación, sin embargo, debe continuarse con la implementación de las medidas orientadas a obtener, depurar, verificar y generar información confiable.

-- Caprecom EPS, presenta debilidades control interno que le permita presentar información contable confiable, salvaguardar adecuadamente los activos y cumplir con la normatividad exigida a este tipo de instituciones.

-- El Dictamen del Revisor Fiscal radicado con Nurc 1-2015-062900 a diciembre 31 de 2014, señala que “no se registraron facturas y/o documentos equivalentes de proveedores y prestadores de servicios en un monto de $181.223.940 miles, situación que afecta de manera importante la razonabilidad de costos, gastos y cuentas por pagar. A la fecha del presente informe, se evidencia que los Estados Contables de la vigencia 2015 registran gastos de ejercicios anteriores por valor de $262.311.441 miles. De dicho valor, el 99% corresponde a costos de operación no reconocidos en los Estados Contables del periodo 2014, generando subestimación de la pérdida registrada. “...No obstante existir manuales y procedimientos para el registro de ingresos y egresos, y para la gestión, control y pago de cuentas, estos no son aplicados”.

-- Es importante mencionar que el dictamen de los estados financieros es de abstención de opinión, lo que de conformidad con el pronunciamiento número 6 del Consejo Técnico de la Contaduría Pública obedece a: “cuando la importancia potencial de las limitaciones en el alcance, o en los casos donde las incertidumbres son tan importantes y generalizadas que no es apropiado un dictamen con excepciones”.

-- Se presenta un incremento del 22% en la cuenta Embargos Judiciales, desde el inicio de la medida, situación que coloca en riesgo los recursos del SGSSS por valor de $273 mil millones.

-- El indicador de obstetricia para el segundo trimestre de 2015 muestra una disminución de 19.64% con respecto al primer trimestre de la presente vigencia correspondiente a 5.03 días; sin embargo, aunque se observa disminución en el tiempo de espera para asignación de citas, el dato reportado se encuentra por fuera del estándar normativo lo cual podría impactar negativamente en la relación binomio madre e hijo, aumentando el riesgo de morbimortalidad materna.

-- La tendencia para el segundo trimestre de 2015 de las Peticiones, Quejas y Reclamos es al aumento con relación al mismo periodo de la vigencia del 2014, dado que para el segundo trimestre del año 2015, se presentaron 5.640 PQR con un incremento de las PQR respecto del mismo período del año inmediatamente anterior que fueron de 4.637, observando un incremento porcentual en un 22% (1.003 PQR).

-- El porcentaje de participación de la tasa de PQR por cada 10.000 afiliados de Caprecom EPS es del 21,90% para el segundo trimestre de 2015, ocupando el primer lugar de las EPS a nivel nacional.

-- Así mismo, dentro las principales macro motivos de PQR se encuentra en primer lugar la “restricción para el acceso a los servicios de salud” con un incremento en un 32.5% para el segundo trimestre de 2015 con relación al 2014 (diferencia absoluta de 1.241 PQR), encontrándose como motivos destacados: Restricción en el acceso por demoras en la autorización, restricción en el acceso por falta de oportunidad en la atención y restricción en el acceso por fallas en la afiliación, lo cual no es concordante con los resultados de los indicadores de alerta temprana y oportunidad en la emisión de autorización, dado que estos se encuentran cumpliendo con el estándar normativo.

-- Caprecom EPS, no ha superado en su totalidad las deficiencias en los componentes administrativo, técnico científico y financiero que dieron origen a la medida.

-- Caprecom EPS no remite la totalidad de los soportes documentales que evidencien el porcentaje de avance en cada una de las actividades del plan de acción para el componente Técnico Científico. Por lo tanto, no es posible corroborar el efectivo cumplimiento del Programa de Recuperación para este componente, pese de haberle solicitado en diferentes requerimientos el envío de dichos soportes. (Contratos con la red de prestación de servicios).

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, mediante documento del 14 de agosto de 2015, presentó concepto técnico basado en riesgos de la EPS Caprecom, donde señaló lo siguiente:

-- Reservas Técnicas: con la información presentada no es posible evaluar los elementos que le permiten a la entidad establecer el valor de la provisión por autorización de servicios que realiza la entidad. De igual manera, para la fecha de este informe, la información para un pronunciamiento acorde no es posible de analizar, como quiera que se carece de la misma y al ser del régimen subsidiado los patrones de evaluación cambian.

-- Evaluado el segundo semestre de 2014, se reportaron 2.657 tutelas por la no prestación de servicios POS demostrando que los afiliados se vieron expuestos a trámites adicionales para poder acceder a un servicio que por ley les asiste. El tiempo perdido por los usuarios en dichos trámites incrementan la posibilidad del usuario de obtener los servicios que requiere, presentándose retrasos que ponen en riesgo su vida o su salud, evidenciado que la EPS puede estar presentando fallas en los procesos relacionados con la planificación de la atención o que no cuenta con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las obligaciones que le asisten como asegurador del afiliado.

-- La situación administrativa y financiera que atraviesa Caprecom EPS, así como la evaluación de indicadores permite concluir que hay una sobre exposición al riesgo de contagio, puesto que es notable la disminución en los afiliados de la EPS, riesgo que de tomarse una medida especial sobrecargaría el sistema de salud sobre los demás agentes del sector, aduciendo que los que permanecen debería recibir los afiliados migrantes.

-- Caprecom EPS no cumple con las condiciones de permanencia establecidas, situación que genera un riesgo en el aseguramiento en salud y en la prestación de los servicios de salud ofertados a su población afiliada.

-- Los indicadores financieros como endeudamiento, liquidez, capital de trabajo, REI, presentan tendencia a la baja y no existe evidencia o señales que permitan inferir una mejoría.

-- El patrimonio presenta valores negativos como consecuencia de las pérdidas de los ejercicios y la constante disminución del capital fiscal, situación la cual refleja que la viabilidad financiera de la entidad se encuentre en riesgo.

-- La entidad muestra una clara exposición a la materialización de factores de riesgo como son:

-- La no oportuna respuesta a la necesidad de la atención de casos de mayor complejidad que requieren de la intervención de especialistas.

-- La incapacidad resolutiva de los casos por su detección y atención temprana, ya que con una adecuada gestión se disminuyen los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad, secuelas y en la congestión y mal usos de servicios de urgencias y de menor nivel de complejidad.

-- Fallas en los procesos relacionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las obligaciones de la EPS Caprecom para con el afiliado.

-- Aumento de complejidad en los trámites de la EPS o el despacho incompleto de la fórmula en tipo y cantidades, disminución en la percepción de satisfacción de los usuarios, entre muchos otros.

-- Las pérdidas derivadas de la disminución en la participación del sector y su consecuente disminución de los ingresos.

-- Ineficiencia en los procesos de programación y asignación de recursos, planificación de la atención al paciente, la capacidad resolutiva de los casos por su detección y atención temprana.

El resultado de este análisis concuerda con los informes remitidos de la revisoría fiscal de la EPS Caprecom, quienes son reiterativos en reportar la ausencia de procedimientos y la descentralización de los mismos dando autonomía en el proceso a cada parte que interviene en el mismo. Así mismo menciona una falencia en los sistemas de información que son apoyo para una adecuada prestación de servicios de salud.

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, mediante documento del 12 de agosto de 2015, presentó concepto técnico, donde señaló lo siguiente:

-- Con corte a marzo de 2015, la EPS sobrepasa la capacidad en seis (6) de los departamentos donde cuenta con afiliados (Cauca, Chocó, Guaviare, Norte de Santander, Quindío y Vichada).

-- El 25% de los Departamentos con capacidad autorizada se encuentran con porcentaje de utilización por debajo del 50% total autorizado para la EPS, lo cual indica estrategias de bajo impacto en la promoción del aseguramiento en salud.

-- Respecto a la red de prestación de servicios de salud, pese que se aumentó la cobertura de servicios, no alcanza el 100% para baja complejidad para los periodos 2013 a 2015. Lo anterior deja en un alto riesgo en salud a la población no cubierta por esta EPS, la cual asciende a 123.454 usuarios (datos de afiliados de municipios sin cobertura de red), incumpliendo con lo establecido en el parágrafo del artículo 16 de la Ley 1122 de 2007, que establece que las EPS“garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica”.

-- En Bogotá de acuerdo con la información reportada a fecha 23 de julio de 2015, todos los contratos aportados para servicios de baja y mediana complejidad se encuentran vencidos, incurriendo en un presunto riesgo en el aseguramiento de su población afiliada.

-- Con relación a los indicadores en salud reportados a la Circular Única, es evidente que no cumplen con la gestión del riesgo en la población infantil por bajos porcentajes de cobertura en vacunación; por otra parte la baja detección de cáncer de cuello uterino permite concluir que no existen estrategias de impacto en prevención de patologías no trasmisibles lo cual implica un alto riesgo en salud para su población afiliada.

Que el Programa de Recuperación adoptado mediante Resolución 02228 de 2013, vence el próximo 24 de agosto de 2015 y dada la situación actual de la EPS Caprecom, se hace necesario la adopción de una de las medidas establecidas en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto ley 663 de 1993), con el fin de garantizar la prestación de servicios de salud de los afiliados a la EPS.

Que el Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en cumplimiento de las funciones a que se refiere el artículo 3o de la Resolución 461 de 2015, en sesión del 21 de agosto de 2015, según consta en Acta número 136 de esa fecha, recomendó al Superintendente Nacional de Salud, no prorrogar la medida de Programa de Recuperación y en su lugar adoptar la medida de Vigilancia Especial a la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom), teniendo en cuenta la situación de la EPS.

Que en mérito de lo expuesto, este Despacho

RESUELVE:

ARTÍCULO 1o. Adoptar medida preventiva de Vigilancia Especial a la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, identificada con NIT. 899.999.026-0, por el término de siete (7) meses, contados a partir de la fecha de terminación del Programa de Recuperación ordenado mediante Resolución número 02228 de 2013, que permita la recuperación técnica, administrativa y financiera de la EPS, para operar en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 2o. Ordenar al Representante Legal de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, presentar ante la Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la notificación del presente acto administrativo, un Plan de Acción, que deberá incluir las medidas a implementar durante el término de la medida en los componentes administrativo, técnico científico y financiero, que permita enervar la situación que le ha dado origen.

PARÁGRAFO 1o. Una vez presentado el Plan de Acción por la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, la Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, contará con un término no mayor a treinta (30) días hábiles para la evaluación y aprobación de este.

PARÁGRAFO 2o. Aprobado el Plan de Acción, el Representante Legal de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, presentará a la Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud dentro de los cinco (5) primeros días de cada mes, informe mensual de gestión reportando el porcentaje de avance de cada una de las actividades aprobadas y las evidencias de su cumplimiento.

PARÁGRAFO 3o. El Representante Legal de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, deberá dar cumplimiento al artículo 10 de la Ley 1608 de 2013 “Giro Directo de EPS en Medida de Vigilancia Especial”, para lo cual deberá dentro del informe mensual mencionado en el parágrafo anterior, rendir los informes que evidencien el cumplimiento de esta norma.

ARTÍCULO 3o. Notificar personalmente el contenido del presente acto administrativo al Representante Legal de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS, o a quien haga sus veces o a quien se designe para tal efecto, en la Carrera 69 No 47-34 Centro Administrativo número 2 en la ciudad de Bogotá.

ARTÍCULO 4o. Comunicar el contenido del presente acto administrativo al Ministerio de Salud y Protección Social, al Director de la Cuenta de Alto Costo, al Administrador Fiduciario del Fosyga “Consorcio SAYP” y a las Entidades Territoriales donde la Caja de Previsión Social de Comunicaciones (Caprecom) EPS tenga cobertura geográfica y poblacional.

ARTÍCULO 5o. Contra la presente resolución procede el recurso de reposición en efecto devolutivo, que deberá ser interpuesto dentro de los diez (10) días siguientes a su notificación, ante el despacho del Superintendente Nacional de Salud.

ARTÍCULO 6o. Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.

ARTÍCULO 7o. La presente resolución rige a partir de su expedición.

Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 21 de agosto de 2015.

El Superintendente Nacional de Salud,

NORMAN JULIO MUÑOZ MUÑOZ.