. 2
Sentencia T-802/14
Referencia: expedientes acumulados:
T-4406707 (Mahdy Pinilla Mantilla).
T-4405825 (Keiner Alejandro Sánchez de la Cruz).
T-4421628 (Ángel Felipe Villa Alford).
T-4432792 (Omar David Gómez Redondo).
T-4418915 (Sheyla Julio Coronel).
T-4421629 (Valery Kligman Troncoso).
T-4406658 (Ismenia María Palacios Gulloso).
T-4406693 (Melany Isabel Blanco Guzmán).
T-4406690 (Oswaldo Uparela Vergara).
T-4421624 (Yalexi Parra Ramos).
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C., cuatro (4) de noviembre de dos mil catorce (2014)
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gloria Stella Ortiz Delgado, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela dictados en los asuntos de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Los distintos actores, diez (10) en total, presentan acción de tutela en contra diferentes E.P.S. del departamento del Atlántico por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, al tratamiento integral, a la igualdad, al mínimo vital, a la seguridad social y a la protección especial del menor, al no autorizar la práctica de terapias alternativas tipo ABA y de neurodesarrollo no POS en una IPS específica prescritas por médicos no adscritos a las demandadas.
Como cada caso presenta sus propias particularidades, pese a la conexidad anotada, la Corte reseña a continuación los supuestos fácticos, elementos probatorios relevantes y decisiones de instancia de cada uno.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1. Competencia.
Esta Sala es competente para analizar los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problemas jurídicos.
Sobre la base de los antecedentes reseñados, corresponde a esta Sala de Revisión verificar si una E.P.S. vulnera los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, al tratamiento integral, a la igualdad, al mínimo vital, a la seguridad social y a la protección especial del menor, cuando niega a una persona en situación de discapacidad la práctica de procedimientos alternativos tipo ABA y de neurodesarrollo, con el argumento de que fueron prescritos por médicos ajenos a la E.P.S..
Para ello esta Sala reiterará su jurisprudencia en relación con: (i) la salud como derecho fundamental; (ii) el suministro de medicamentos, elementos, tratamientos y procedimientos que no se encuentran incluidos en el POS; (iii) las terapias alternativas ABA y de neurodesarrollo. Con base en dicho análisis, (iv) resolverá el caso concreto.
3. La salud como derecho fundamental susceptible de protección por vía de tutela. Reiteración de jurisprudencia[96].
La Carta Política, en su artículo 48, señala que la seguridad social es un servicio público obligatorio sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Asimismo, en su artículo 49, dispone que "la atención en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud".
La jurisprudencia constitucional[97] ha precisado que la salud es un derecho fundamental autónomo, que comprende todo un conjunto de bienes y servicios con miras a lograr el nivel más alto de protección razonable[98]. Al respecto la sentencia C-252 de 2010 expuso:
"La Corte en virtud de las atribuciones conferidas por el artículo 241 de la Constitución, vías control abstracto y concreto, ha protegido el derecho a la salud como un derecho fundamental bajo tres aspectos. Una inicial, en su carácter social por el factor de conexidad con derechos fundamentales como la vida, la integridad y la dignidad humana. Otra cuando el accionante tiene la calidad de sujeto de especial protección constitucional. Y finalmente, se ha reconocido el carácter de derecho fundamental autónomo".
La Observación General 14 de 2000 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas indicó que "la salud es un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Al respecto, el Comité insiste en la indivisibilidad e interdependencia del derecho a la salud en tanto está 'estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos', refiriéndose de forma específica al 'derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación'. Para el Comité, 'esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud'".
Por lo anterior, la Corte Constitucional reconoce la salud como un derecho fundamental autónomo del cual emanan dos clases de obligaciones: "(i) las de cumplimiento inmediato al tratarse de una acción simple del Estado que no requiere mayores recursos o requiriéndolos la gravedad y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata, o (ii) de cumplimiento progresivo por la complejidad de las acciones y recursos que se requieren para garantizar de manera efectiva el goce del derecho"[99].
Es así como esta Corporación ha protegido el derecho a la salud cuando: "(i) esté amenazada la dignidad humana del peticionario; (ii) el actor sea un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) el solicitante quede en estado de indefensión ante su falla de capacidad económica para hacer valer su derecho"[100].
De lo anterior se concluye que la acción de tutela, como medio constitucional de protección de los derechos fundamentales, ampara la salud garantizándoles a todas las personas el acceso a los "servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal o su dignidad"[101].
4. Suministro de medicamentos, elementos, tratamientos y procedimientos que no se encuentran incluidos en el POS[102].
En repetidas oportunidades este tribunal ha establecido que las normas que reglamentan los contenidos del POS no pueden desconocer derechos fundamentales. Tal situación ocurre cuando una E.P.S. excluye la práctica de procedimientos, tratamientos o el suministro de insumos directamente relacionados con la vida o la dignidad de los pacientes, argumentando que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
De ahí que este tribunal ha inaplicado la normatividad que excluye dichos servicios médicos para impedir que un precepto legal o una decisión administrativa dificulten el goce efectivo de garantías fundamentales como la vida, la integridad y la salud. Al efecto, para que resulte procedente la aplicación de esta disposición, la Corte ha establecido la obligación de comprobar los siguientes requisitos:
(i) Que el servicio haya sido ordenado por el médico tratante, quien deberá presentar la solicitud ante el Comité Técnico Científico.
(ii) Que la falta del servicio, tratamiento o medicamento, vulnere o amenace los derechos a la salud, a la vida y a la integridad personal.
(iii) Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que sí se encuentre incluido o que pudiendo estarlo, el sustituto no tenga el mismo grado de efectividad que el excluido del plan.
(iv) Que el actor o su familia no tengan capacidad económica para costearlo.
De lo expuesto se tiene que no todas las prestaciones médicas prescritas por un galeno podrán ser objeto de protección por vía de la acción de tutela, toda vez que, al menos en principio, la autorización de servicios se encuentra restringida al plan obligatorio. Por ello, para que resulte procedente la orden de suministrar un tratamiento, insumo y medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, será preciso comprobar si se cumplen los lineamientos jurisprudenciales ya mencionados.
5. Terapias alternativas tipo ABA y de neurodesarrollo.
En desarrollo del derecho fundamental a la salud de menores en circunstancia de discapacidad y el principio de integralidad, este tribunal ha estudiado el tema de tratamientos alternativos tipo ABA y de neurodesarrollo (no POS) con el objeto de que este grupo poblacional goce de un estado completo de bienestar físico, mental, emocional y social[103].
Sin embargo, como han sido cuestionados dichos tratamientos en cuanto a su grado de efectividad, la Corte ha ido ajustando su línea jurisprudencial para autorizar los mismos. Así lo ha señalado en sus distintos pronunciamientos:
5.1. En la sentencia T-1222 de 2008, al analizar la situación de dos menores de edad (que padecían autismo), quienes a través de la acción de tutela buscaban que las E.P.S. les autorizara terapia comportamental tipo ABA en instituciones específicas, en su momento, la Corte sostuvo:
"El derecho a la salud de los menores es autónomamente fundamental, y es deber de la familia, la sociedad y el Estado garantizar su desarrollo armónico e integral. Adicionalmente cuando ellos padezcan de una discapacidad, son merecedores de una protección reforzada por parte del ordenamiento jurídico, lo cual implica que se les debe garantizar un tratamiento integral que permita lograr su rehabilitación".
En el citado fallo se tuteló el derecho a la salud. Se ordenó en ambos casos que los médicos tratantes de los menores establecieran cuál era la institución más idónea y especializada para el tratamiento de autismo con el fin de lograr la rehabilitación integral de los mismos. Además advirtió que el referido método debía ser prestado en principio por una IPS adscrita a las accionadas, siempre y cuando cumpliera con parámetros de calidad, especialidad e idoneidad.
5.2. En igual sentido, la sentencia T-650 de 2009, al estudiar el caso de dos niños que sufrían de autismo y déficit cognitivo, quienes requerían terapias integrales para mejorar su salud. En esa oportunidad, la Corte reprobó la decisión emitida por el a quo, debido a que: "se [había limitado] a apelar a un argumento de naturaleza formal para negar el amparo solicitado, pasando por alto que los demandantes son personas discapacitadas que requieren (...) las terapias solicitadas, lo cual exige como quedó visto en las consideraciones de esta providencia especial cuidado y atención por parte de todas las autoridades".
Esta Corporación, una vez que constató los requisitos jurisprudenciales para ordenar un tratamiento excluido del POS, tuteló los derechos a la vida y a la salud; y ordenó a las E.P.S. practicar el tratamiento reclamado[104], pero con previa valoración por parte de médicos adscritos a la entidad con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto que debía realizarse.
La Corte sostuvo que las terapias debían practicarse preferiblemente en la IPS específica. Sin embargo, indicó que en el evento de no existir contrato con ese organismo podría ser suministrada en otra institución, siempre y cuando no implicara un obstáculo para el acceso a la prestación del servicio de salud[105].
Es así como este tribunal, con el objeto de mejorar la calidad de vida e integración social de los menores con discapacidad, ha concedido tratamientos especiales excluidos del plan obligatorio[106], cuando la institución adscrita a la red de la entidad prestadora del servicio de salud no cumpla con los estándares de calidad e idoneidad, o no cuente con personal especializado en la prestación del servicio requerido.
No obstante, al evidenciarse que dicho tratamiento ha sido cuestionado por su grado de eficacia por parte de las entidades prestadoras, este Tribunal además de verificar los requisitos jurisprudenciales para ordenar tratamientos no POS, ha considerado que en algunos casos para el suministro del mencionado tratamiento es necesario que los pacientes sean o hayan sido valorados previamente por el personal médico de la salud de la E.P.S. a la que se encuentran afiliados. El concepto debe estar fundamentado en criterios médico-científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo.
Además, advirtió a las E.P.S. que en el evento de que dicha evaluación demuestre la necesidad del tratamiento (en cuanto a una mejoría o progreso en su salud del paciente), esta tenía la obligación de autorizar las mismas.
Del mismo modo, ha aclarado que las entidades prestadoras del servicio de salud no están obligadas a prestar el procedimiento a través de IPS específicas, solo por simple capricho de los pacientes. Así se expuso en las siguientes providencias:
5.3. En sentencia T-371 de 2010, al analizar el asunto de unos menores de edad que solicitaban terapias integrales y que estas se realizaran específicamente en el sitio requerido por los accionantes, la Corte precisó:
"Ahora bien, en aras de la protección del derecho fundamental a la salud de los menores discapacitados, la carga mínima que correspondía a las EPS y ante la evidencia que la receta médica había sido emitida por un médico particular- que no está probado haga parte del sistema general de seguridad social en salud - era confirmarla, descartarla o modificarla, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tales consideraciones podían ser las que se derivaran del concepto de un médico adscrito a la EPS o de la valoración que hiciere el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado la EPS. Como resultado de lo anterior, las EPS hubieren podido establecer el tratamiento médico a seguir para la protección del derecho fundamental a la salud de los menores mencionados.
Así las cosas, se revocarán las sentencias de instancia única y se ordenará a las EPS confirmar, descartar o modificar, el dictamen dado por el médico particular en los presentes casos, con base en consideraciones de carácter técnico emitidas por un médico adscrito a esa EPS o efectuadas por el Comité Técnico si así lo determina la EPS.
En el evento que el médico adscrito establezca la necesidad de algún tratamiento al menor, las EPS no están obligadas a prestar el servicio a través de la institución prestadora de salud privada solicitadas por las tutelantes – Funtierra Rehabilitación IPS- más aún cuando de los expedientes se desprende que la Institución IPS Funtierra Rehabilitación no es idónea ni especializada para llevar a cabo el tratamiento de terapias, no brinda las condiciones requeridas y no posee las instalaciones indispensables para realizarlas; no cumpliendo con los principios de idoneidad, oportunidad y calidad exigidos”.
Concluye el citado fallo que "en este caso específico, esta Sala de Revisión no ordenará el cumplimiento de los tratamientos ordenados por el médico particular, por cuanto procedimientos como la animalterapia, equinoterapia, musicoterapia, hidroterapia, hipoterapia, entre otros, han sido ampliamente discutidos por las entidades prestadoras del servicio de salud respecto de su eficacia, nivel de experimentación y validez para el tratamiento de las discapacidades. Por tal razón dicha valoración, estima la Sala, corresponde a los médicos adscritos a las EPS".
5.4. En providencia T-855 de 2010 esta corporación sostuvo que la E.P.S. estaba en la obligación de proporcionar el servicio integral terapéutico en hidroterapia, animalterapia, equinoterapia y musicoterapia, siempre y cuando fuere factible para el paciente obtener una mejoría o progreso en su salud a través de las mismas, logrando con ello mejor calidad de vida para el menor[107].
5.5. En sentencia T-890 de 2010[108], la Corte al analizar el caso de una menor que sufría "parálisis cerebral espástica, síndrome west y retardo psicomotor", a quien su médico tratante le había ordenado terapias físicas, de lenguaje y ocupacionales (programas de neurodesarrollo, acuaterapia, músicoterapia, dactilopintura y terapias ABA), expuso:
"Todos los menores de edad que padezcan algún tipo de discapacidad, tienen derecho a (i) recibir el más adecuado tratamiento posible, (ii) que propenda por su desarrollo armónico e integral (iii) así sus componentes no estén incluidos en el POS pero estos sean necesarios para conservar su dignidad y su calidad de vida (incluidas las ayudas técnicas, la asistencia de enfermeras y el suministro de pañales) (iv) a recibirlos así hayan sido prescritos por un profesional no adscrito a la entidad demandada cuando la entidad encargada de prestarlos teniendo noticia de dicha opinión médica no la descarta con base en criterios médico - científicos, (v) a que el tratamiento sea prestado por personal especializado aun si la entidad especializada en prestarlos no tiene convenio con la EPS a la cual se encuentre afiliado el menor, (vi) sin importar si tienen carácter educativo y no médico asistencial y (vii) así sus acudientes no cuenten con dinero para cubrir dichos gastos pero, se requiera de un tratamiento o procedimiento médico para proteger su desarrollo armónico e integral y su derecho a la vida en condiciones de dignidad".
Concluyó que la accionada había vulnerado los derechos a la salud, a la dignidad y al desarrollo armónico e integral de la niña, ya que si bien había prestado los tratamientos incluidos en el POS, omitió valorar otras prescripciones, entre estas el concepto del médico fisiatra externo, que recomendaba las terapias integrales.
En consecuencia, este tribunal ordenó a la E.P.S. que valorara a la paciente con el fin de establecer cuál era el tratamiento que se le debía prestar. Asimismo, ordenó someter a consideración del Comité Técnico Científico el concepto del médico, que había recomendado la práctica de un tratamiento integral. Agregó que si la accionada no contaba con una institución que pudiera ofrecer los servicios especializados, debía contratarlos para atender a la paciente[109].
5.6. En sentencia T-872 de 2011 al estudiar el caso de una menor de edad que sufría síndrome de Down, la jurisprudencia constitucional señaló que si bien es cierto que los derechos de los niños tienen una protección prevalente, máxime cuando estos sujetos están en circunstancia de vulnerabilidad como ocurre con personas con discapacidad, también lo es que quien interpone la acción de tutela "debe demostrar los supuestos fácticos en que basa su solicitud de protección de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados para evidenciar la violación o amenaza de los mismos y, de esta forma, habilitar al juez constitucional para que pueda salvaguardarlos y ampararlos"[110].
En ese asunto, al evidenciarse que la accionante no había requerido a la E.P.S. para que realizara la práctica de las terapias prescritas de fisioterapia y terapia ocupacional (que incluían hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia); que el tratamiento no había sido prescrito por un médico especialista adscrito a la E.P.S.; y que la capacidad económica de la petente no era suficiente para costear dicho tratamiento, este tribunal ordenó a la accionada, que a través del Comité Técnico Científico, evaluara si la paciente requería de aquellas terapias, si existía un tratamiento análogo incluido en el POS que pudiera suministrársele y que evaluara la capacidad económica de la accionante para efectos de suministrar el procedimiento reclamado.
La Corte reiteró que para ordenar los tratamientos integrales (como hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia) no es suficiente con la simple prescripción médica, sino que es necesario que se justifique con base en criterios médico-científicos que el paciente va obtener una mejoría o progreso en su salud; en el evento de que la prescripción provenga de un médico particular, la E.P.S. está en la obligación de valorar dicho concepto sobre la base de criterios médico-científicos y en ningún caso con argumentos de tipo administrativo; y una vez demostrado el grado de eficacia, la entidad prestadora del servicio de salud debe brindar las terapias en una institución adscrita a su red, que cuente tanto con profesionales especializados como con las debidas instalaciones para realizar el respectivo tratamiento.
5.7. La sentencia T-731 de 2012 examinó el caso de un menor, que sufría parálisis cerebral espástica, quien a través de su representante solicitaba que se le realizara terapias integrales. Esta corporación no avaló la pretensión de la accionante[111], al considerar:
"Por lo anterior, la Sala encuentra que no es posible avalar la solicitud de la accionante, así que procederá a confirmar el fallo proferido por el Juez de segunda instancia por considerarlo acertado y proporcional ya que i) no se evidencia una situación de amenaza del derecho constitucional a la salud del niño, puesto que ya fue protegido mediante un fallo de tutela anterior, ii) la EPS Salud Total ha cumplido a cabalidad las órdenes emanadas de dicho fallo brindándole el tratamiento integral, suministro de los medicamentos, actividades, procedimientos, intervenciones o elementos, aunque no estén dentro del plan obligatorio de salud, así como el no cobro de las cuotas moderadoras y copagos y iii) no es el juez constitucional la autoridad competente para ordenar a una entidad promotora de salud la autorización de un tratamiento en una institución, con la cual no se tiene convenio, menos, cuando no hay orden del médico tratante que lo prescriba y no existe prueba de que las terapias y los servicios por ésta ofrecidos no son los idóneos".
5.8. En fallo T-1076 de 2012 dos madres solicitaban el amparo de sus hijos menores de edad, quienes padecían de hipoacusia neurosensorial y síndrome de Down, y un médico ajeno a la E.P.S. les había prescrito las terapias ABA. Este tribunal, al no evidenciar que la parte accionada hubiere incurrido en una acción u omisión con la cual se hubiere conculcado los derechos objeto de protección constitucional, declaró la improcedencia de la acción.
No obstante, por tratarse de sujetos de protección especial constitucional (niños en situación de discapacidad), ordenó que los pequeños fueran evaluados y calificados por el personal médico de la E.P.S., agregando que "[e]l concepto de AMBUQ EPS-S deb[ía] estar fundamentado en criterios médico-científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo". Asimismo, recordó que en caso de que tales servicios debieran adelantarse en un lugar diferente al domicilio del paciente, las entidades tenían que cubrir los gastos de transporte a que hubiere lugar conforme con el artículo 43 del Acuerdo 029 de 2011[112].
5.9. En igual sentido, la sentencia T-118 de 2014 señaló que a pesar de que se cumplían algunos criterios establecidos para acceder a servicios médicos no POS, no se evidenciaba dentro del expediente que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, fuera "catalogad[o] como una discapacidad cognitiva y, que las terapias contempladas en el [POS] no surtan el mismo efecto que las ordenadas".
Así que el fallo en mención ordenó a la E.P.S. realizar un diagnóstico médico, que determinará si el paciente sufría una discapacidad cognitiva y si requería o no el tratamiento señalado por la IPS particular, con base en justificaciones médicas. Advirtió que en caso de controversia entre el diagnóstico médico brindado por la E.P.S. y el concepto médico de la institución específica, se debe explorar otras opiniones que permitan descartar o aprobar el procedimiento solicitado, con el fin de garantizar la mayor objetividad en el análisis clínico del asunto concreto.
De lo expuesto se concluye que:
(i) La salud de los niños constituye un derecho fundamental, cuya protección se refuerza cuando son personas con discapacidad. Debido a ello, las E.P.S. tienen la obligación de brindar un tratamiento integral encaminado a alcanzar el bienestar tanto físico como mental y emocional del menor[113].
(ii) Para ordenar las terapias alternativas tipo ABA y de neruodesarrollo no POS, no basta con la simple prescripción médica (independientemente de si el profesional de salud pertenece o no a la red de la E.P.S.), sino que es necesario que se justifique con base en criterios médico-científicos que el paciente va obtener una mejoría o progreso en su salud. Asimismo, que dicho método no puede ser sustituido o reemplazado por uno de los servicios incluidos en el POS[114].
(iii) Si la orden emana del personal médico de salud de la E.P.S. y cumple con los criterios jurisprudenciales de esta Corte, tales como (a) que la falta del tratamiento, transgreda la vida, la salud y la integridad personal de un individuo; (b) que se trate de un elemento que no puede ser sustituido por otro; y (c) que el interesado no pueda costear los gastos. La entidad prestadora de salud tiene la obligación de autorizar los mencionados métodos.
(iv) En el evento de que la prescripción provenga de un galeno ajeno a la E.P.S., los accionantes deben solicitar el referido tratamiento ante las entidades prestadoras del servicio de salud con el fin de que estas valoren dicho concepto sobre la base de criterios médico-científicos y en ningún caso con argumentos de tipo administrativo[115].
(v) En todo caso los accionantes tienen la obligación de demostrar que no cuentan con los recursos suficientes para sufragar las terapias ABA y de neurodesarrollo[116].
(vi) Una vez verificada la eficacia del tratamiento alterno (sobre estudios médico-científicos), la E.P.S. está obligada a proporcionar los procedimientos integrales en una IPS que forme parte de su red de prestadores y que brinde tanto profesionales especializados como instalaciones para llevar a cabo los tratamientos requeridos[117].
(vii) Las E.P.S. no están obligadas a prestar el servicio a través de una institución particular por el solo capricho del paciente o su familia, menos aún cuando la IPS elegida por aquellos no cumple con los estándares para llevar a cabo los tratamientos[118].
(viii) En caso de que las entidades prestadoras de servicio de salud no suministren tratamiento tipo ABA y de neurodesarrollo o no tengan convenio con una IPS, o que sus IPS no cuente con las condiciones de idoneidad requeridas, se encuentran obligadas a contratar la práctica de las mismas con una institución particular y debidamente autorizada por el Estado[119].
(ix) Sin los soportes correspondientes ningún juez constitucional es la autoridad competente para ordenar a una entidad promotora de salud la autorización de un tratamiento alternativo tipo ABA y de neurodesarrollo no POS, ni la competente para ordenar a la misma la realización del tratamiento en una institución con la cual no se tiene convenio[120].
6. Casos concretos.
6.1. Los distintos actores, diez (10) en total, presentan acción de tutela en contra diferentes E.P.S. del departamento del Atlántico por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, al tratamiento integral, a la igualdad, al mínimo vital, a la seguridad social y a la protección especial del menor, al no autorizar la práctica de terapias alternativas tipo ABA y de neurodesarrollo no POS en una IPS específica, prescritas por médicos no adscritos a las demandadas.
Procede entonces la Sala a evaluar las situaciones concretas objeto de revisión:
6.2. Expediente T-4406707.
6.2.1. La madre del niño Mahdy Pinilla Mantilla (de 4 años de edad), quien sufre de autismo, presentó solicitud de amparo contra Saludcoop E.P.S. por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la igualdad, al mínimo vital y a la seguridad social, al habérsele negado la continuidad de las terapias ABA en la IPS Avanza.
En la contestación de la tutela la E.P.S. manifestó que al niño se le ha brindado la atención requerida. Igualmente, que según concepto de la Asociación Colombiana de Neurología Infantil, el citado método no ofrece ninguna efectividad en el tratamiento integral de pacientes con autismo y parálisis cerebral. Por esto, señala que la entidad no puede autorizar dicho procedimiento, además de haber sido prescrito por un médico no vinculado a su red de prestadores y de estar excluido del POS.
El Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla concedió la protección con fundamento en que dicho tratamiento le brindaba al menor la posibilidad de llevar una vida en condiciones dignas. Asimismo, porque la accionada no desvirtuó con criterios científicos la idoneidad de lo reclamado ni le brindó un plan de rehabilitación para el manejo de su patología.
6.2.2. Con base en los criterios jurisprudenciales expuestos, la Sala evidencia que Saludcoop E.P.S. no transgredió los derechos fundamentales invocados por negarse a autorizar las terapias tipo ABA en la IPS Avanza.
En este caso no existe prueba que demuestre que la señora Gisselle Johari Pinilla Mantilla haya elevado alguna petición del referido tratamiento ante la accionada con el fin de que esta pudiera dar trámite a su solicitud, sobre todo cuando lo que se pretende a través de este medio es la autorización de un tratamiento no POS, prescrito por un médico ajeno de la E.P.S.. Por lo anterior, era obligatorio que la accionante agotara el respectivo procedimiento.
En virtud de esto, la petente no puede pretender que mediante la acción de tutela se ordene la protección de un derecho fundamental cuando la E.P.S. no ha tenido la oportunidad de incurrir en ninguna acción u omisión que ponga en peligro las prerrogativas del niño[121].
6.2.3. Con base en lo expuesto, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias[122] y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad[123], la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.3. Expediente T-4405825.
6.3.1. La señora Lisbeth de la Cruz Palmera presentó acción de tutela contra Saludcoop E.P.S. por considerar vulnerados los derechos a la salud, al tratamiento integral y a la vida dignidad de su hijo Keiner Alejandro Sánchez de la Cruz (de 2 años de edad), al negarle la autorización y práctica de las terapias tipo ABA, las cuales fueron prescritas por un médico no adscrito a la demandada. Asimismo, pidió ser eximida de copagos.
En la contestación de la tutela, la E.P.S. negó dicho método por cuanto, según afirma, no existe evidencia médica que determine la efectividad del tratamiento, fue ordenado por un médico ajeno a la entidad y no está incluido en el POS. Solicitó que se ordenara valorar al menor por un grupo multidisciplinario de la entidad a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido.
La IPS Sonrisa de Esperanza no se pronunció en el trámite.
El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) concedió el amparo argumentando que el mencionado tratamiento busca brindar una mejor calidad de vida al menor, quien goza de protección constitucional. Igualmente, opina que la accionada no desvirtuó científicamente el servicio solicitado.
6.3.2. En este asunto, no obra prueba que demuestre que la accionante haya solicitado las mencionadas terapias ante la accionada para que esta estudiara la posible autorización de las mismas, por lo que no se puede afirmar que la E.P.S. ha vulnerado algún derecho fundamental.
6.3.3. Por lo anterior, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.3.4. En cuanto a los copagos, este tribunal ha señalado que a pesar de que se trata de una exigencia consagrada en la regulación que rige las E.P.S., para una mejor racionalización de sus recursos, ha resaltado dos eventos en los cuales se puede obviar dicha figura. Esto es, cuando el usuario necesita la prestación del servicio de salud y de este dependa su integridad y dignidad, y no cuente con la capacidad económica para sufragar dichos costos[124].
En cuanto a la condición económica de la petente, se observa que está vinculada al régimen contributivo a través de SALUDCOOP E.P.S., en calidad de cotizante. En el escrito de tutela manifestó que asumió el pago de la valoración y el costo del tratamiento, pero por los múltiples compromisos no podía continuar asumiendo los costos.
Ante la ausencia de pruebas acerca de la situación financiera de la actora, la Sala estima que no cumple con los criterios para que se le exonere de los copagos.
6.4. Expediente T-4421628.
6.4.1. La señora Ercila Mercedes Alford Castillo presentó acción de tutela contra la E.P.S. Saludcoop por considerar vulnerados los derechos a la vida digna, a la salud y al tratamiento integral de su hijo Ángel Felipe Villa Alford (de 9 años de edad), al negarle la autorización de las terapias ABA prescrita por un médico ajeno a dicha entidad. Igualmente, solicitó ser eximida de copago.
En la contestación de la tutela, la E.P.S. adujo que no existe evidencia médica que determine la efectividad del tratamiento, que este había sido ordenado por un médico ajeno a la entidad, que el POS excluía este procedimiento y, además, que de todas maneras el tratamiento podía ser suministrado por médicos adscritos a la E.P.S.. Por ello, solicitó que se ordenara valorar al menor por un grupo multidisciplinario de entidad a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido.
La IPS Fundación Prosperar del Caribe manifestó que el menor es uno de las pacientes, que recibe terapias de método ABA prescritas por el médico David Dancur.
El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) concedió el amparo argumentando que la E.P.S. no le brindaba al menor los procedimientos médicos que requería para tener una mejor calidad de vida, máxime cuando dicho padecimiento no tenía cura.
6.4.2. En este caso tampoco se evidencia que Saludcoop E.P.S. haya vulnerado los derechos fundamentales a la igualdad, al mínimo vital y a la seguridad social, al negar la autorización de las terapias tipo ABA en la mencionada IPS.
No se advierte vulneración por parte de la demandada, toda vez que no obra prueba alguna en el expediente, que demuestre que la petente haya solicitado el método en mención ante la E.P.S. con el fin de que esta pudiera dar trámite a su petición.
6.4.3. Por lo anterior, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.4.4. Ante la ausencia de certeza en relación con la falta de capacidad económica (puesto que se encuentra en el régimen contributivo y nada dijo respecto de su situación pecuniaria), la Sala no exonerará a la accionante de los copagos.
6.5. Expediente T-4432792.
6.5.1. La señora Olinda Ersther Acuña presentó acción de tutela contra la E.P.S. Saludcoop por considerar vulnerados los derechos a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la integridad física de su nieto Omar David Gómez Redondo, al negarle la autorización de las terapias ABA, recomendadas por un médico no adscrito a la E.P.S..
En la contestación de la tutela la E.P.S. negó el citado tratamiento por cuanto, según afirma, no existe evidencia médica que determine la efectividad del tratamiento, fue ordenado por un galeno ajeno a la entidad y no está incluido en el POS. Adicionó que la actora cuenta con capacidad económica suficiente para sufragar el costo del tratamiento del paciente. Solicitó que se ordenara valorar al niño por un grupo multidisciplinario de la entidad a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido.
La IPS Cencaes manifestó que el menor es paciente de la institución y está recibiendo terapias tipo ABA como lo ordena el CTC de la fundación.
El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) concedió la protección bajo el argumento de que si bien era cierto que la prescripción del citado tratamiento fue recomendado por un galeno ajeno a la E.P.S., también lo era, que la demandada tenía la obligación de controvertir con criterios médico-científicos dicha orden.
6.5.2. En este caso, tampoco se evidencia que la accionada ha vulnerado los derechos fundamentales invocados, puesto que no existe prueba que demuestre que la petente haya presentado petición alguna de las mencionadas terapias ante la E.P.S. con el fin de que esta pudiera dar trámite a su solicitud, más aún cuando lo que se busca mediante esta acción es la autorización de un procedimiento no POS, prescrito por un galeno ajeno a la accionada. Por esto, era necesario que la actora agotara el respectivo trámite.
6.5.3. Entonces, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.5.4. Respecto de la exoneración de copagos, se tiene que la señora Olinda Esther Acuña Arrieta se encuentra en el régimen contributivo y manifestó que no cuenta con la capacidad económica para sufragar el costo de las terapias.
En virtud de lo expuesto, la Sala no tiene certeza respecto de la capacidad económica de la petente y la de su núcleo familiar, por lo que no se le exonerará de los copagos.
6.6. Expediente T-4418915.
6.6.1. La madre de la menor Sheyla Julio Coronel, de 4 años de edad, quien padece de hidrocefalia con doble corteza cerebral, solicitó ante Coomeva E.P.S. la autorización de las terapias tipo ABA y de neurodesarrollo, y el suministro de suplementos alimenticios prescritos.
La E.P.S. negó dicho método por cuanto se están garantizado de manera oportuna y permanente los servicios de salud que requiere la menor; falta de efectividad y seguridad de las terapias ABA, y no se encuentran contempladas en el POS.
Tanto el Juez Catorce Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Barranquilla, como el Juzgado Octavo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de la misma ciudad, concedieron la acción de tutela respecto de las terapias ABA por cuanto fueron ordenadas por la médica tratante, quien conocía la patología y era la persona indicada para prescribir los tratamientos.
6.6.2. La Sala evidencia que la presente acción no se torna temeraria en razón a que si bien es cierto la accionante en los años 2012[125] y 2013[126] solicitó el tratamiento de neurodesarrollo, pañales, suplementos nutricionales, integralidad y demás con el fin de que se le protegieran los derechos fundamentales a la salud y a la vida de su hija, también lo es, que se trata de una pretensión distinta a la presente tutela.
6.6.3. Sin embargo, el paciente no cumple con los criterios establecidos por esta Corte para que le sean suministrado el procedimiento ABA, a pesar de no estar contempladas en el POS. Esto por las siguientes razones:
(a) Existen órdenes expedidas por un médico ajeno a la E.P.S.. No obstante, este no fundamentó su orden con criterios médicos o técnicos respecto de la necesidad de aplicar dicho método, que ante la falta del mismo afectaría la salud o la integridad del paciente.
Además, la E.P.S. indicó que conforme con el concepto emitido por la Presidencia de la Asociación Colombiana de Neurología Infantil -ASCONI- no se tiene certeza científica respecto de la efectividad y seguridad del mencionado procedimiento [127].
La Corte ha señalado que, en principio, la regla general es que los tratamiento e insumos deben estar ordenados por un médico adscrito a la E.P.S. por presumirse que la prescripción emana del seguimiento de la condición de salud del paciente. Sin embargo, en ciertas ocasiones estas entidades no logran satisfacer de manera eficiente las necesidades de sus afiliados, razón por la cual los usuarios se ven obligados a acudir a especialistas que no se encuentran adscritos a su E.P.S. para obtener una oportuna atención médica[128].
Así que cuando existe una orden médica prescrita por un galeno ajeno a la E.P.S., esta última tiene el deber de desvirtuar el dictamen con criterios científicos o técnicos. Requisito que no se evidencia en este caso[129].
(b) Se trata de un menor que padece hidrocefalia con doble corteza cerebral por lo que su condición pone en evidencia que se encuentra en estado delicado de salud y necesita de ciertos servicios, ya que la ausencia de los mismos afectaría su calidad de vida en condiciones dignas. Sin embargo, la demandada ha proporcionado tratamientos e insumos que requiere la paciente conforme a su enfermedad[130].
Las circunstancias descritas ponen en duda la necesidad de las terapias ABA para que la menor logre su adaptación al entorno, para facilitar su desenvolvimiento social y personal; tampoco hay evidencia de que la falta del mismo podría afectar su calidad de vida en condiciones dignas.
(c) En cuanto a las terapias ABA, la Corte no es la entidad para determinar la idoneidad de ese método, ni para establecer si ese procedimiento puede ser sustituido por uno de los servicios incluidos en el POS.
(d) La madre de la paciente, quien se encuentra en el régimen contributivo, no dijo nada respecto de su situación económica en el escrito de tutela. Aunado a esto, la E.P.S. afirmó que la accionante a pesar de señalar que carece de medios económicos para costear el tratamiento, no aportó prueba alguna que soportara tal afirmación[131].
Por esto, la Sala no tiene certeza respecto a la imposibilidad de la petente y la de su núcleo familiar para sufragar los gastos que conllevan las terapias ABA que requiere su hija.
6.6.4. Concluye esta Sala que existe incertidumbre respecto de la prescripción de dichas terapias, ya que (i) las pruebas aportadas no logran satisfacer el cumplimiento de los requisitos exigidos por esta Corte para suministrar un procedimiento excluido en el POS; (ii) la prescripción médica no justificó la efectividad del tratamiento requerido para tratar la patología de la menor, de manera médico-científica; (iii) la demandada no logró desvirtuar de manera técnica y científica, el concepto dado por el galeno particular; y (iv) no fue posible establecer la situación económica de la accionante.
Así que a pesar de mediar orden médica expedida por un galeno ajeno a la E.P.S., que como ya se explicó no constituye en principio impedimento para reconocer la prestación requerida, lo cierto es que en el presente asunto, no hay certeza respecto de la efectividad del referido método. Por esto, se tiene que el a quo erró tanto en la apreciación de las pruebas como en la interpretación jurisprudencial de esta corporación respecto de la inaplicación del POS.
6.6.5. No obstante, se evidencia que la accionante acudió a un médico ajeno de la E.P.S. para obtener una oportuna atención médica, por cuanto la accionada no logró satisfacer de manera eficiente las necesidades de su hijo. Por ello, la Sala protegerá el derecho que tiene el paciente de que un galeno adscrito la entidad prestadora del servicio de salud prescriba el procedimiento o tratamiento que se considere pertinente para tratar su patología[132].
En ese sentido, se confirmará parcialmente el fallo objeto de revisión en cuanto tuteló el derecho fundamental a la vida digna y a la salud y revocará el numeral segundo de la citada sentencia, en cuanto ordenó a Coomeva E.P.S. que procediera a autorizar las terapias conductuales ABA en la cantidad y en periocidad ordenadas por el médico tratante, en una IPS adscrita en la E.P.S.. En su lugar ordenará que la menor sea examinada y evaluada por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.7. Expediente T-4421629.
6.7.1. El médico tratante de la menor Valery Kligman Troncoso, de 5 años de edad, quien padece de trastorno por déficit de atención, le recomendó las terapias ABA.
La E.P.S. negó dicho método por cuanto se está garantizado de manera oportuna y permanente los servicios de salud que requiere la menor. Además, la ausencia de efectividad y seguridad de las terapias ABA. Además, la patología de la menor no amerita este tipo de terapias, que fueron prescritas por una psicóloga y no por un médico especialista en determinar la necesidad de dicho método.
Tanto el Juez Primero Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) como el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad (del mismo departamento), concedieron la acción de tutela por cuanto la E.P.S. está en la obligación de brindar lo necesario para la recuperación de la menor.
6.7.2. La Sala evidencia que Coomeva E.P.S. no transgredió los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y al tratamiento integral de la menor. Esto por cuanto la paciente no cumple con los lineamientos jurisprudenciales expuestos para que le sean autorizadas las terapias ABA. Lo anterior, por las siguientes razones:
(a) De acuerdo con los hechos expuestos, después de una valoración realizada por la IPS Progresar S.A.S., el doctor Sergio Olivares Ruiz (psiquiatra particular) se limitó a ordenar el tratamiento ABA, sin exponer razones técnico-científicos.
La demandada indicó que conforme con la patología de la menor, este tipo de procedimiento no es el indicado para su enfermedad, ya que el tratamiento de la hiperactividad debe estar enfocado en tres aspectos: farmacológico con medicamentos indicados para esta patología, psicológico y educativo, tratamientos que se le están brindando a la menor[133].
Asimismo, el citado método fue prescrito por un psiquiatra y no por un neuropediatra, quien es el médico indicado para determinar si un menor necesita las terapias ABA y si su aplicación ayudaría a mejorar la patología del niño. Además, hace mención nuevamente del concepto emitido por la Presidencia de la Asociación Colombiana de Neurología Infantil -ASCONI- respecto de las terapias ABA.
(b) Si bien es una menor que padece trastorno por déficit de atención, la accionada le está brindado los servicios y tratamientos tipo neurodesarrollo que requiere para su enfermedad, por lo que desde este punto de vista, se puede afirmar que la ausencia del referido procedimiento no está transgrediendo los derechos a la vida o a la integridad personal de la paciente.
(c) La Sala desconoce que este servicio ABA no pueda ser sustituido por otro que sí este incluido o que pudiendo estarlo, el sustituto no tenga el mismo grado de efectividad que el excluido del POS.
(d) La representante de la menor, a pesar de estar en el régimen contributivo, manifestó en el escrito de tutela que las terapias en mención son costosas y que su familia no cuenta con recursos económico. Por esto, recurrió a la ayuda de familiares y amigos para sufragar las mismas.
Por otro lado, la E.P.S. informó que la actora sí tiene capacidad para pagar el tratamiento, puesto que estas instituciones no son sin ánimo de lucro.
En ese sentido, la sala tiene duda en relación con la imposibilidad de la accionante cubrir los gastos que conllevan el procedimiento ABA.
6.7.3. Se concluye que no hay certeza en relación con la necesidad de las terapias tipo ABA, ya que (i) las pruebas aportadas no logran satisfacer el cumplimiento de los requisitos exigidos por esta Corte para suministrar un procedimiento excluido en el POS; (ii) el médico particular no demostró la efectividad médico-científica de las citadas terapias; y (iii) la imposibilidad de establecer la situación económica de la accionante.
6.7.4. No obstante, se evidencia que la accionante acudió a un médico ajeno de la E.P.S. para obtener una oportuna atención médica, por cuanto la accionada no logró satisfacer de manera eficiente las necesidades de su hija. Por ello, la Sala protegerá el derecho que tiene el paciente de que un galeno adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud prescriba el procedimiento o tratamiento que se considere pertinente para tratar su patología[134].
En ese sentido, se confirmará parcialmente, el fallo objeto de revisión en cuanto tuteló el derecho fundamental a la salud y a la vida digna y revocará el numeral segundo de la citada sentencia, en cuanto ordenó a Coomeva E.P.S. procediera a autorizar las 180 terapias conductuales ABA en la IPS Centro Terapias Integrales Progresar S.AS. y, en su lugar ordenará que la menor sea examinada y evaluada por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.7.5. En cuanto a los copagos, este Tribunal ha señalado que a pesar de que se trataba de una exigencia consagrada en la regulación que rige las E.P.S., para una mejor racionalización de sus recursos, ha resaltado dos eventos en los cuales se puede obviar dicha figura. Esto es, cuando el usuario necesita la prestación del servicio de salud y de este dependa su integridad y dignidad, y no cuente con la capacidad económica para sufragar dichos costos.
Al no tener certeza respecto de la capacidad económica de la accionante, la Sala no exonerará a la accionante de los copagos.
6.8. Expediente T-4406658.
6.8.1. En el presente caso la señora Draisy Guilloso Galvis presentó el amparo constitucional contra la E.P.S. Salud Total S.A. por considerar vulnerados los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social de su hija Ismenia María Palacios Guilloso, al negarle la autorización de las terapias ABA y de neurodesarrollo.
En la contestación de la demanda, la E.P.S. sostuvo que la paciente ha recibido la prestación asistencial requerida como neuropediatría, fisiatría, otorrinolaringólogo, cardiólogo, endocrino, psiquiatra infantil y fisioterapias, entre otras. Sin embargo, la menor no ha asistido a los respectivos tratamientos[135].
El Juez Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) concedió la acción de tutela ya que a través del referido tratamiento se busca brindarle una mejor calidad de vida a la menor, toda vez que si bien la enfermedad no tiene cura si mejoraría el estado de la persona en situación de discapacidad.
6.8.2. En el presente asunto Salud Total E.P.S. no violó los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, puesto que en el expediente no se evidencia que la actora haya elevado escrito de petición solicitando las referidas terapias ante la accionada, existiendo duda acerca de si realmente la solicitud fue radicada. Por lo que no se puede afirmar que la entidad prestadora del servicio de salud ha vulnerado derecho fundamental alguno.
6.8.3. Entonces, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.8.4. En cuanto a los copagos, este Tribunal ha señalado que a pesar de que se trataba de una exigencia consagrada en la regulación que rige las E.P.S. para una mejor racionalización de sus recursos, existen dos eventos en los cuales se puede obviar dicha figura. Esto es, cuando el usuario necesita la prestación del servicio de salud y de esta dependa su integridad y dignidad, y no cuente con la capacidad económica para sufragar dichos costos.
Como ya se dijo, la Sala no tiene certeza en relación con la situación financiera de la actora. Por esto, no exonerará a la accionante de los copagos.
6.9. Expediente T-4406693.
6.9.1. La madre de la menor Melany Isabel Blanco Guzmán, de 8 años de edad, quien padece de síndrome de Down, promovió el amparo constitucional, al considerar que la no autorización del tratamiento prescrito por un médico particular por parte de la E.P.S. consistente en terapias ABA y de neurodesarrollo vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social.
En la contestación de la demanda, la E.P.S. Salud Vida manifestó que la accionante no aportó prueba alguna que demostrara la negación de servicios de salud requeridos, ya que la misma acudió directamente a la tutela para que se le suministrara a su hija dicho tratamiento.
El Juez Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) concedió la acción de tutela toda vez que a través del referido tratamiento se busca brindarle una mejor calidad de vida a la menor, ya que si bien la enfermedad no tiene cura si mejora la calidad de vida de la persona en circunstancia de discapacidad.
6.9.2. En este asunto, la Sala no se puede aseverar que la accionada haya incurrido en una acción u omisión con la cual se conculcaron los derechos objeto de protección constitucional, puesto que si bien es cierto, que se trata de un sujeto de especial protección, también lo es que no se puede exonerar a la actora de demostrar en el presente amparo que realizó el respectivo trámite ante la accionada, y dentro del material probatorio no obra evidencia alguna que haya acudido a la E.P.S..
6.9.3. Por lo expuesto, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición del paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de un menor de edad en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorado y diagnosticado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.9.4. En cuanto a los copagos, este Tribunal ha señalado que a pesar de que se trataba de una exigencia consagrada en la regulación que rige las E.P.S., para una mejor racionalización de sus recursos, existe dos eventos en los cuales se puede obviar dicha figura. Esto es, cuando el usuario necesita la prestación del servicio de salud y de este dependa su integridad y dignidad, y no cuente con la capacidad económica para sufragar dichos costos.
La Sala no tiene certeza en relación con la situación financiera de la actora. Por esto, no exonerará a la accionante de los copagos.
6.10. Expediente T-4406690.
6.10.1. En este asunto la madre de Oswaldo Uparela Vergara, de 29 años de edad, quien padece de cráneosisnostosis sagital, presentó el amparo constitucional contra la E.P.S. Famisanar por considerar vulnerado los derechos a la salud y a la vida, al negarle la autorización de las terapias ABA.
La E.P.S. sostuvo que al paciente se le ha prestado el servicio de salud requerido. Sin embargo, dicho tratamiento fue analizado por el Comité Técnico Científico, quien lo negó en razón a que no se evidenció riesgo inminente para la vida del usuario ni cumplía los requisitos para las exclusiones del POS.
El Juez Segundo Civil Municipal de Barranquilla concedió la acción de tutela sobre la base de que era una persona en condiciones de discapacidad, quien necesitaba el mencionado procedimiento para procurar su desarrollo social, físico e intelectual y de esta manera brindarle una vida en condiciones dignas.
6.10.2. En este asunto, el juez constitucional erró en las valoración de las pruebas para ordenar un tratamiento alternativo tipo ABA no POS. Esto por cuanto:
(a) Dentro del material probatorio, se observa la prescripción de las terapias ABA por el psiquiatra Dubrazka Duque (médico particular), sin una previa valoración y sin demostrar la efectividad del mismo mediante criterios técnicos o científicos.
(b) Si bien es cierto que la persona fue diagnosticado con cráneosisnostosis sagital, la demandada le está brindado los tratamientos que requiere su enfermedad.
Aunado a lo anterior y ante la ausencia de pruebas que demuestren la necesidad de lo acá reclamado, se puede afirmar que la falta de la realización de las terapias en mención no está transgrediendo los derechos a la vida o a la integridad personal del paciente.
(c) Como ya se expuso, esta Sala desconoce que este servicio no pueda ser sustituido por otro que sí esté incluido en el POS.
(d) En cuanto la situación económica de la petente, manifestó en el escrito de tutela que no podía asumir el costo del servicio, sin embargo el señor Uparela Vergara se encuentra afiliado a la demanda en calidad de cotizante pensionado. Es decir, que está recibiendo una prestación mensual, por lo que le asiste duda a esta Sala sobre este punto.
6.10.3. Se concluye que no hay certeza en relación con la necesidad de las terapias tipo ABA, ya que (i) las pruebas aportadas no logran satisfacer el cumplimiento de los requisitos exigidos por esta Corte para suministrar un procedimiento excluido en el POS; (ii) el médico particular no demostró la efectividad médico-científica de las citadas terapias; y (iii) la imposibilidad de establecer la situación económica de la accionante.
6.10.4. No obstante, se evidencia que el accionante acudió a un médico ajeno de la E.P.S. para obtener una oportuna atención médica, por cuanto la accionada no logró satisfacer de manera eficiente las necesidades de su hijo. Por ello, la Sala protegerá el derecho que tiene el paciente de que un galeno adscrito la entidad prestadora del servicio de salud prescriba el procedimiento o tratamiento que se considere pertinente para tratar su patología.
6.10.5. En ese sentido, se confirmará parcialmente, el fallo objeto de revisión en cuanto tuteló el derecho fundamental a la vida digna y a la salud y revocará el numeral segundo de la citada sentencia, en cuanto ordenó a la E.P.S. Famisanar que procediera a realizar la autorización de las terapias tipo ABA al joven conforme fueron prescritas por su médico tratante y, en su lugar ordenará que el paciente sea examinado y evaluado por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.11. Expediente T-4421624.
6.11.1. La madre de la joven Yalexi Parra Ramos, de 20 años de edad, quien sufre de retraso psicomotor, interpuso la acción de tutela contra la E.P.S. Suramericana por considerar vulnerado los derechos a la salud, a la vida digna, a la igualdad, a la integridad física y a la seguridad social, al no autorizarle las terapias ABA y de neurodesarrollo.
En la contestación de la demanda, la E.P.S. sostuvo que la joven ha recibido la respectiva atención médica para el manejo de su enfermedad como neurología y psiquiatría.
Los Juzgados Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico) y Segundo Civil del Circuito en Oralidad de Soledad (del mismo departamento) concedieron la acción de tutela argumentando que se trata de una joven cuya condición de vivir dignamente se ha visto afectada como consecuencia de su patología y la E.P.S. está en la obligación de ofrecerle toda la atención médica necesaria a fin de obtener su máxima rehabilitación.
6.11.2. En este caso tampoco se evidencia que la actora haya presentado alguna solicitud respecto del tratamiento pretendido ante la demanda, existiendo duda acerca de si realmente la misma fue radicada y que la entidad haya realizado alguna acción u omisión que hubiere puesto en peligro algún derecho fundamental de la paciente.
6.11.3. Entonces, se revocará el fallo objeto de revisión y en su lugar se denegará el amparo invocado. Sin embargo, como el acceso efectivo a los servicios de salud presupone en primera medida la existencia de un parte médico oportuno -diagnóstico- sobre la condición de la paciente, con el objeto de prescribir el tratamiento adecuado para sus dolencias y teniendo en cuenta que se trata de una joven en estado de discapacidad, la Corte ordenará que sea valorada y diagnosticada por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
6.12. Otras decisiones.
Finalmente, se advierte al Juzgado Segundo Civil Municipal, al Juzgado Catorce Penal Municipal, al Juzgado Octavo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Barranquilla, al Juzgado Primero y Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), al Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad (Atlántico) y al Juzgado Segundo Civil del Circuito en Oralidad de Soledad (Atlántico), que al momento de analizar procedimientos, insumos o medicamentos no POS y preferiblemente tratamientos tipo ABA y de neurodesarrollo deben ceñirse a lo establecido en la línea jurisprudencial de esta Corte sobre la materia.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero. En el expediente T-4406707, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla, de fecha cinco (5) de febrero de 2014. En su lugar, NEGAR la acción impetrada por la señora Gisselle Johari Pinilla Mantilla en representación de su hijo Mahdy Pinilla Mantilla.
Segundo. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR a la E.P.S. Saludcoop de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique al menor Mahdy Pinilla Mantilla por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Tercero. En el expediente T-4405825, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), de fecha ocho (8) de octubre de 2013. En su lugar, NEGAR la acción presentada por la señora Lisbeth de la Cruz Palmera en representación de su hijo Keiner Alejandro Sánchez de la Cruz.
Cuarto. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR la E.P.S. Saludcoop de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique al menor Keiner Alejandro Sánchez de la Cruz por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Quinto. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras al menor Keiner Alejandro Sánchez de la Cruz.
Sexto. En el expediente T-4421628, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), de fecha dieciocho (18) de febrero de 2014. En su lugar, NEGAR la acción interpuesta por la señora Ercila Mercedes Alford Castillo en representación de su hijo Ángel Felipe Villa Alford.
Séptimo. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR a la E.P.S. Saludcoop de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique al menor Ángel Felipe Villa Alford por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Octavo. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras al menor Ángel Felipe Villa Alford.
Noveno. En el expediente T-4432792, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), de fecha cinco (5) de marzo de 2014. En su lugar, NEGAR la acción elevada por la señora Olinda Esther Acuña Arrieta como agente oficioso de su nieto Omar David Gómez Redondo.
Décimo. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR a la E.P.S. Saludcoop de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique al menor Omar David Gómez Redondo por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Undécimo. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras al menor Omar David Gómez Redondo.
Duodécimo. En el expediente T-4418915, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido por el Juzgado Octavo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Barranquilla, de fecha catorce (14) de marzo de 2014, que a su vez confirmó la decisión del diez (10) de enero del mismo año proferida por el Juzgado Catorce con Función de Control de Garantías de la misma ciudad. En esa medida, CONCEDER la protección de los derechos a la salud, a la vida digna y a la integridad física y a la seguridad social de la menor Sheyla Julio Coronell.
Décimo tercero. REVOCAR el numeral segundo del fallo proferido por el Juzgado Octavo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Barranquilla, de fecha catorce (14) de marzo de 2014, que a su vez confirmó la decisión del diez (10) de enero del mismo año proferida por el Juzgado Catorce con Función de Control de Garantías de la misma ciudad, en cuanto ordenó a Coomeva E.P.S. que procediera a autorizar las terapias conductuales ABA en la cantidad y en periocidad prescritas por el médico tratante.
Décimo cuarto. ORDENAR a Coomeva E.P.S. de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique la menor Sheyla Julio Coronell por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Décimo quinto. En el expediente T-4421629, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad (Atlántico), de fecha cuatro (4) de abril de 2014, que a su vez confirmó la decisión del dieciocho (18) de diciembre de 2013 proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo del mismo departamento. En esa medida, CONCEDER la protección de los derechos a la vida digna, salud, a la integridad física y a la seguridad social de la menor Valery Kligman Troncoso.
Décimo sexto. REVOCAR el numeral segundo del fallo proferido por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad (Atlántico), de fecha cuatro (4) de abril de 2014, que a su vez confirmó la decisión del dieciocho (18) de diciembre de 2013 proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo del mismo departamento, en cuanto ordenó a Coomeva E.P.S. procediera a autorizar las 180 terapias conductuales ABA en la IPS Centro Terapias Integrales Progresar S.A.S..
Décimo séptimo. ORDENAR a Coomeva E.P.S. de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique la menor Valery Kligman Troncoso por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Décimo octavo. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras a la menor Valery Kligman Troncoso.
Décimo noveno. En el expediente T-4406658, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), de fecha diecisiete (17) de febrero de 2014. En su lugar, NEGAR la acción elevada por la señora Draisy Guilloso Galvis en representación de su hija Ismenia María Palacios Gulloso.
Vigésimo. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, ORDENAR a la E.P.S. Salud Total de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique a la menor Ismenia María Palacios Gulloso por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Vigésimo primero. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras a la menor Ismenia María Palacios Gulloso.
Vigésimo segundo. En el expediente T-4406693, REVOCAR el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), de fecha dieciocho (18) de febrero de 2014. En su lugar, NEGAR la acción elevada por la señora Ana Isabel Blanco Guzmán en representación de su hija Melany Isabel Blanco Guzmán.
Vigésimo tercero. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR a la E.P.S. Salud Vida de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique a la menor Melany Isabel Blanco Guzmán por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Vigésimo cuarto. NO EXONERAR de cancelación de copagos y cuotas moderadoras a la menor Melany Isabel Blanco Guzmán.
Vigésimo quinto. En el expediente T-440690, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla, de fecha veinte (20) de febrero de 2014. En esa medida, CONCEDER la protección de los derechos a la vida digna, a la salud, a la integridad física y a la seguridad social de Oswaldo Uparela Vergara.
Vigésimo sexto. REVOCAR el numeral segundo el fallo proferido en única instancia por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla, de fecha veinte (20) de febrero de 2014, en cuanto ordenó a la E.P.S. Famisanar que procediera a realizar la autorización de las terapias tipo ABA al joven conforme fueron prescritas por su médico tratante.
Vigésimo séptimo. ORDENAR a Famisanar E.P.S. de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique a Oswaldo Uparela Vergara por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Vigésimo octavo. En el expediente T-44021624, REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Segundo Civil del Circuito en Oralidad de Soledad (Atlántico), de fecha veinticinco (25) de marzo de 2014, que a su vez confirmó la decisión del tres (3) de febrero del mismo año proferida por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Malambo del mismo departamento. En su lugar, NEGAR la acción impetrada por la señora Patricia del Rosario Ramos Stevenson como agente oficiosa de su hija Yalexi Parra Ramos.
Vigésimo noveno. No obstante lo anterior, con el fin de proteger los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, ORDENAR a la E.P.S. Suramericana de Barranquilla que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, evalúe y califique a la Yalexi Parra Ramos por un equipo multidisciplinario de la E.P.S., a fin de determinar la pertinencia del servicio requerido. Dicho concepto deberá estar fundamentado en criterios técnicos o científicos y en ningún caso en argumentos de tipo administrativo. En el evento de que el concepto no cumpla con estos parámetros el tratamiento reclamado deberá ser autorizado.
Trigésimo. ADVERTIR al Juzgado Segundo Civil Municipal, al Juzgado Catorce Penal Municipal, al Juzgado Octavo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Barranquilla, al Juzgado Primero y Segundo Promiscuo Municipal de Malambo (Atlántico), al Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad (Atlántico) y al Juzgado Segundo Civil del Circuito en Oralidad de Soledad (Atlántico), que al momento de analizar tratamientos, procedimientos, insumos o medicamentos no POS y preferiblemente tratamientos tipo ABA y de neurodesarrollo deben ceñirse a lo establecido en la línea jurisprudencial de esta Corte sobre la materia.
Trigésimo primero. LÍBRESE por la Secretaría General de esta Corporación las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado Ponente
GLORIA STELLA ORTÍZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
ANDRÉS MUTIS VANEGAS
Secretario General (E)
| Cuaderno original, folio 3. |
| Ídem, folio 32. |
| Cuaderno original, folio 33. |
| Ídem, folio 41. |
| Ídem, folio 37. |
| Ídem, folio 42. |
| Ídem, folio 44. |
| Cuaderno original, folio 48. |
| Ídem, folio 34. |
| Cuaderno original, folio 36. |
| Ídem, folio 45. |
| Ídem, folio 46. |
| Cuaderno original, folio 38. |
| Ídem, folio 63. |
| Ídem, folio 70. |
| Copia de autorizaciones de servicios expedidas para el paciente de fecha 17 y 18 de marzo de 2014. Cuaderno original, folio 85. |
| Copia del concepto de ASCONDI, dentro del cual señala que "En ninguna guía clínica para atención y/o tratamiento de pacientes con Parálisis Cerebral se encontró que se mencionen o se recomienden las Terapias ABA. Que hay ausencia de evidencia de buena calidad sobre la efectividad y seguridad de las Terapias ABA en pacientes con Autismo para este último término aplica la expresión Trastorno del Espectro Autista. Las terapias ABA no ofrecen ningún beneficio en el tratamiento integral de pacientes con Autismo (Trastorno del Espectro Autista)". Cuaderno original, folio 87. |
| La E.P.S. SALUDCOOP le envió un informe de cumplimiento al juez, donde informó que está acatando el fallo de tutela. (cuaderno original, folio 105). |
| Cuaderno original, folio 14. |
| Ídem, folio 15. |
| Cuaderno original, folio 19. |
| Ídem, folio 16. |
| Ídem, folio 17. |
| Anexó copia de las autorizaciones de servicios expedidas para el paciente, con el fin de acreditar que ha venido brindando los servicios médicos requeridos por este. Entre ellos adjuntó: Ortesis palmar con muñeca mano en posición funcional (Código 102134); Endocrinología Pediátrica consulta (Código 890202); Cortisol (Código 904805); y Hormona Adrenocorticotropica (ACTH) (Código 904103). Cuaderno original, folios 59 a 62. |
| El Director Médico de la E.P.S., el señor Martín Solano Ripoll solicitó que se revocara el fallo de primera instancia, debido a que no se había vulnerado el derecho de salud del menor, ya que se le ha brindado el servicio médico requerido para su enfermedad. Indicó que no se le podía exigir a la E.P.S. cumplir con las autorizaciones de terapias ordenadas por un médico no adscrito a la red prestadora de servicios. Agregó que el mencionado método hace énfasis al manejo de la conducta del paciente y en esencia consiste en la aplicación sistemática de los principios y técnicas del aprendizaje en la modificación de la conducta humana, es decir, en la enseñanza por medio de repetición de acciones reforzándolas con premios y castigos. Dijo que el referido procedimiento no es imprescindible para la mejora y mantenimiento de las condiciones de salud del usuario, dado que como se explicó tienen tratamiento terapéutico equiparable dentro de los beneficios del POS. Por ello, en el plan existen terapias como del lenguaje, físicas y ocupacionales, que pueden ser concedidas por la E.P.S. y de la misma forma contribuyen al restablecimiento de las condiciones de salud del menor. Sostuvo que en relación con la atención integral, conllevaría a que el juez de tutela impartiera una orden amparando hechos futuros e inciertos difíciles de diagnosticar, por lo que no se puede obligar a la entidad a asumir el costo de servicios que ni siquiera han sido solicitados. En relación con el cobro de copagos y cuotas moderadoras, con base en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud consagra que el pago de estos valores debe ser teniendo como base el salario que devenga la persona. |
| Cuaderno original, folio 16. |
| Cuaderno original, folio 24. |
| Cuaderno original, folio 25. |
| Cuaderno original, folio 26. |
| Cuaderno original, folio 15. |
| Cuaderno original, folio 9. |
| Cuaderno original, folio 28. |
| Cuaderno original, folio 29 y 30. |
| Copia de autorizaciones de servicios expedidas para el paciente de fecha 5 de noviembre de 2011. Cuaderno original, folio 76. |
| Expuso los mismos motivos que en el expediente T-04405825. |
| Cuaderno original, folio 15. |
| Cuaderno original, folio 18. |
| Ídem, folio 26. |
| Ídem, folio 27 y 28. |
| Ídem, folio 29. |
| Ídem, folio 30. |
| Copia de autorizaciones de servicios expedidas para el menor, cuaderno original, folio 52. |
| Expuso los mismos motivos que en el expediente T-4405825. |
| Cuaderno original, folio 46. |
| Ídem, folio 52. |
| Cuaderno original, folio 47. |
| Ídem, folio 56. |
| Ídem, folio 59. |
| Ídem, folio 58. |
| Ídem, folio 66. |
| Ídem, folio 73. |
| Cuaderno original, folio 78. |
| Ídem, folio 79. |
| Cuaderno original, folio 89. |
| Cuaderno original, folio 14. |
| Cuaderno original, folio 15. |
| Ídem, folio 19. |
| Cuaderno original, folio 18. |
| Ídem, folio 26. |
| Cuaderno original, folio 16. |
| Ídem, folio 21. |
| Ídem, folio 22. |
| Ídem, folio 25. |
| Ídem, folio 29. |
| Terapias ocupacionales, fonoaudiología y psicología. |
| Foro que se realizó en la Universidad Autónoma de Barranquilla, el 21 de noviembre de 2013. |
| Ídem, folio 22. |
| Ídem, folio 21. |
| Cuaderno original, folio 23. |
| Ídem, folio 25. |
| Ídem, folio 10. |
| Cuaderno original, folio 9. |
| Ídem, folio 18. |
| Cuaderno original, folios 19 y 20. |
| Señaló que acudió por primera vez argumentando retraso psicomotor el 2 de mayo de 2008 al pediatra, quien lo remitió a consulta especializada por neurología pediátrica, siendo atendido el 12 de julio de 2008 por la doctora Irma Caro, quien ordenó cariotipo, terapia física, ocupacional, fonoaudiología y evaluación por salud ocupacional para determinar el porcentaje de discapacidad. Luego, el 22 de septiembre de 2008 fue valorada por psicología, quien recomendó seguir con las terapias de lenguaje y ocupacional. Sostuvo que la paciente no acudió en el 2008 a cita de control con neurología pediátrica y el 29 de julio de 2009 acudió de nuevo a pediatría solicitando remisión a la especialidad, lo cual se autorizó, ordenándose además valoración por fisiatría, endocrinología, otorrino y cardiología pediátrica. Expuso que asistió nuevamente a neurología el 18 de julio de 2008, la doctora Irma Caro, quien diligenció ante el CTC el cariotipo, terapias de fonoaudiología, psicología, terapia ocupacional, perfil tiroideo y control en 6 meses. Sin embargo, se verificó que no había acudido a valoraciones. Posteriormente, el 4 de mayo de 2011 la psiquiatra infantil ordenó el medicamento Haloperidol para disminuir las conductas disruptivas y ordenó control, no obstante el paciente no acudió. Copia de las historias clínicas del 12 de junio de 2004 del doctor Haroldo Martínez Pedraza; y autorizaciones de insumos y procedimientos médicos de los años de 2008 a 2011; y de la doctora Irma Caro de fecha 18 de julio de 2009, 12 de julio de 2008. (Cuaderno original, folios 91 a 99). |
| La Administradora Suplente de la E.P.S. Salud Total, María Osorio Chica solicitó revocar el fallo del a quo puesto que la demandada no había vulnerado derecho alguno ya que la accionante no demostró que esa entidad ha dejado de suministrar algún procedimiento o insumo ordenados por los médicos adscritos. Señaló que tampoco existe evidencia científica de efectividad respecto del tratamiento, además son educativas por lo que la corresponde a la Secretaría de Educación asumir la responsabilidad. Por ello, solicitó que se ordenara al menor asistir a psiquiatría y a las terapias médicas prestadas en la IPS de la red; y el derecho a repetir contra el FOSYGA. (Cuaderno original, folio 149). |
| Ídem, folio 10. |
| Cuaderno original, folio 9. |
| Ídem, folio 17. |
| Cuaderno original, folios 18 y 19. |
| Cuaderno original, folio 20. |
| El Representante Legal de la E.P.S. Salud Vida, Rodrigo Bula Álvarez solicitó revocar el fallo de primera instancia puesto que el servicio reclamado se encuentra fuera del POS, además el mismo es de competencia de la Secretaría de Salud del Atlántico. (Cuaderno original, folio 108) |
| Cuaderno original, folio 4. |
| Cuaderno original, folio 5. |
| Ídem, folio 6. |
| Ídem, folio 7. |
| Ídem, folio 13. |
| Cuaderno original, folio 11. |
| Cuaderno original, folio 10. |
| Cuaderno original, folio 20. |
| Cuaderno original, folio 21. |
| Cuaderno original, folio 22. |
| Certificados de la Fundación Educación para Todos APRENDO (C.O., folio 49), E.S.C.O. Salud Plus IPS S.A.S. (C.O., folio 50) Neuro Rimular S.A.S. IPS (C.O., folio 51) Orietta Correo Marchetti Terapista de neurodesarrollo (C.O., folio 52): |
| Cuaderno original, folio 34. |
| Ídem, folio 35. |
[96] La Corte reseña las consideraciones de la sentencia T-727 de 2012, proferida por esta misma Sala de Revisión. Cfr. Sentencias T-004, T-020, T-033, T-036 y T-206 de 2013; T-1092, T-1060, T-1030, T-979 y T-975 de 2012; T-022, T-035, T-052 y T-046 de 2011; T-1055, T-1039, T-993 y T-953 de 2010; T-050, T-053, T-065 y T-103 de 2009; y T-760 de 2008, entre muchas otras.
[97] Cfr. Sentencias T-320 de 2011, T-499 de 2009, T-961 y T-649 de 2008, entre muchas otras.
[98] Entre ellos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, firmado por Colombia el 21 de diciembre de 1966 y ratificado el 29 de octubre de 1969.
[100] Sentencias T-922 de 2009 y T-760 de 2008, entre muchas otras.
[101] Sentencias T-760 de 2008, SU-819 de 1999 y SU-480 de 1997.
[102] La Corte reseña consideraciones de la sentencia T-769 de 2013, emitida por esta misma Sala de Revisión. Cfr. Sentencias T-678, T-433, T-423, de 2014; T-209, T-180, T-089 y T-020 de 2013; T-626, T-478, T-359 y T-034 de 2012; T-974 yT-955 de 2011, entre otras.
[103] Cfr. Sentencias T-681 de 2014, T-116A, T-206, T-209, T-374, T-567, T-586, T-807 de 2013, T-731 de 2012, T-974 y T-654 de 2010 y T-872 de 2011. El fallo T-518 de 2006 indicó: "la salud de los niños se erige como un derecho fundamental, y que tratándose de menores con discapacidad el Estado se encuentra obligado a ofrecer un tratamiento integral encaminado a lograr la integración social del niño. En este sentido, debe ofrecerse al menor todos los medios que se encuentren al alcance con el fin de obtener su rehabilitación, teniendo en cuenta, además, que este proceso puede tener ingredientes médicos y educativos, como podría presentarse en el caso de los niños autistas".
[104] Terapias consistentes en hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia.
[105] Al respecto dijo la Corte: "Las citadas terapias deberán ser practicadas preferiblemente en el Centro de Capacitación Especial -CENCAES- que se encuentra en el municipio de Soledad (Atlántico), donde están ubicadas las residencias de los demandantes, con la salvedad de que en el evento de no existir contrato con este organismo, podrán ser prestadas en otro siempre y cuando no implique una carga desproporcionada o un obstáculo para acceder al servicio de salud".
[106] Hay terapias que están incluidas en el POS, razón por la cual es obligación de las E.P.S. el suministro de las mismas, conforme con la Resolución núm. 5521 de 2013, dentro de la cual consagran, entre otras: terapias ocupacionales, terapia física integral, terapia respiratoria integral, terapia fonoaudiologica integral, terapia fonoaudiologica para problemas evolutivos y adquiridos del lenguaje oral y escrito, terapia fonoaudiologica para desórdenes del habla, voz, fluidez, articulación, resonancia; terapia fonoaudiologica para desórdenes auditivos comunicativos; terapia fonoaudiológica para desórdenes cognitivo comunicativos; otro adiestramiento y terapia del habla.
[107] Así lo expuso en el asunto de un niño que padecía de síndrome Down, quien requería terapias integrales para tratar dicha patología: "Con todo lo dicho, es necesario determinar que la entidad prestadora del servicio de salud están en la imperiosa obligación de suministrar la atención requerida si es factible para el paciente obtener una mejoría o progreso en su salud mediante las terapias integrales requeridas, logrando con ello mantener en el menor una mejor calidad de vida. Resulta importante resaltar que la patología que sufre el demandante "Síndrome Down" es una discapacidad que conlleva una limitación psíquica o de comportamiento, que no le permite comprender el alcance de sus actos que asume riesgos excesivos o innecesarios en el manejo de su patrimonio, es una razón más que suficiente para proteger especialmente en tanto es latente la debilidad manifiesta en la que se encuentra, pues no hacerlo sería ubicarlo en un plano de desigualdad que resulta inadmisible a la luz de los mandatos establecidos en la Constitución Política". Por esto, este tribunal ordenó a la accionada el suministro de terapias a través de la institución particular, ya que esta se encuentra en la municipalidad del domicilio del menor, nuevamente hizo la salvedad "de que en el evento de no existir contrato con este organismo, podrán ser prestadas en otro siempre y cuando no implique una carga desproporcionada o un obstáculo para acceder al servicio de salud del menor".
[108] La Corte analizó el caso de una niña que sufría "parálisis cerebral espástica, síndrome west y retardo psicomotor", a quien su médico tratante le había ordenado terapias físicas, de lenguaje y ocupacionales (programas de neurodesarrollo, acuaterapia, músicoterapia, dactilopintura y terapias ABA).
[109] Cfr. Sentencia T-807 de 2013.
[111] Dicha providencia negó las pretensiones por: "En primer lugar, el Juzgado 41 Civil Municipal de Bogotá, en sentencia del 21 de julio de 2010, amparó los derechos del niño Wilder Horacio, ordenando el tratamiento integral y todos los servicios necesarios para su condición: parálisis cerebral espástica, que estén o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, lo cual evidencia que al joven ya se le protegieron, por vía de tutela, los derechos presuntamente vulnerados y, como lo señaló la actora en su escrito, el menor de edad si está recibiendo las terapias y tratamientos, lo cual deja ver que Wilder no enfrenta una situación de amenaza a sus derechos constitucionales.
En segundo lugar, teniendo en cuenta las pruebas allegadas a este proceso, se observa que la entidad accionada no ha negado tratamiento alguno pues le ha autorizado y practicado los requeridos y necesarios para que el joven pueda llevar una condición de vida digna, cumpliendo con lo ordenado en el fallo de tutela en su contra.
En tercer lugar, no existe evidencia que justifique la necesidad del tratamiento o las terapias solicitadas por la accionante en otra institución, más aún cuando se trata de las mismas terapias que le está brindando la EPS a su hijo. En este respecto, sólo hay una valoración realizada por la IPS Neurorehabilitar en donde se considera que el menor de edad tiene las condiciones necesarias para ingresar al instituto. Del análisis de las pruebas obrantes en el plenario, la Sala observa que las terapias y los servicios solicitados por la actora se fundamentan sobre sus apreciaciones personales en el sentido de que dichas terapias son esenciales para mantener la calidad de vida de su hijo, en los siguientes términos: Aclaro que el tratamiento que solicito en NEUROREHABILITAR es porque es el mejor para mi hijo y el que puede brindar los mejores resultados para su rehabilitación. (...)
En cuarto lugar, se señala que no hay claridad en cuanto a la naturaleza de los procedimientos solicitados por la accionante ya que ella los denomina como una propuesta de rehabilitación integral más no educativa, pero la entidad accionada reitera que se trata de un tratamiento educativo por no afectar de manera directa la vida del menor de edad".
[112] "Artículo 43. Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión".
[113] Cfr. Sentencias T-105, T-118, T-155 y T-433 de 2014, entre otras.
[114] Cfr. Sentencias T-T-371 y T-855 de 2010 y T-118 de 2014.
[115] Cfr. Sentencia T-1076 de 2010.
[116] Cfr. Sentencias T-T-678, T-433 y T-423 de 2014; T-T-089 y T020 de 2013, entre otras.
[117] Cfr. Sentencia T-650 de 2009.
[118] Cfr. Sentencia T-371 de 2010.
[119] Cfr. Sentencias T-807 de 2013, T-771 y T-864 de 2012, T-392 de 2011.
[120] Cfr. Sentencia T-731 de 2012.
[121] Sentencia T-329 de 2011.
[122] Sentencia T-1076 de 2012. Cfr. Sentencia T-854 de 2010: "El derecho al diagnóstico se presenta además como una manifestación de la prestación del servicio de salud, que está relacionada con la garantía al acceso a la salud, el mejoramiento permanente de la calidad de la atención mínima y la búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los servicios de salud."
[123] Cfr. Sentencias T-209, T-218, T-374, T-586 y T-807 de 2013; T-048, T-344A, T-389, T-708, T-727 de 2012; T-561, T-705, T-872, T-976 de 2011; T-391 de 2009, T-201 y T-862 de 2007, entre otras.
[124] Sentencia T-953 de 2011.
[125] Sentencia del 22 de marzo de 2013 emitida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Barranquilla, dentro de la cual se tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la menor Sheila Julio Coronell y se ordenó a Coomeva E.P.S. la realización de la evaluación médica especializada de la menor y en caso de ser prescritas las terapias integrales, físicas, fonoaudiológicas y ocupacionales, pañales desechables y suplementos nutricionales por el médico tratante, estas debían suministrarse. (Cuaderno original, folio 106).
Sentencia del 30 de mayo de 2012 proferida por el Juzgado Sexto del Circuito con Funciones del Conocimiento de Barranquilla, dentro de la cual, confirmó parcialmente el fallo del a quo y ordenó a la demandada "el amparo en relación con la evaluación médica especializada tendiente a la realización de las terapias de neurodesarrollo y se deniegue la tutela en relación con la entrega de suplementos nutrientes y pañales desechables, salvo que el médico tratante luego de la valoración determine ordenar [los mismos]". (Cuaderno original, folio 113).
[126] Providencia del 2 de abril de 2013 dictada por el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantía de Barranquilla, dentro de la cual tuteló los derecho de la infante y ordenó a la E.P.S. que autorizara el traslado de la menor de la Fundación SION a la IPS Centro de Estimulación y Aprendizajes Sonrisas de Esperanzas. (Cuaderno original, folio 117).
[127] Cuaderno original, folio 89.
[128] Sentencias T-359 de 2012 y T-049 de 2009.
[130] Coomeva E.P.S. en cumplimiento de órdenes judiciales ha entregado pañales desechables, complementos alimenticios y terapias de neurodesarrollo (Cuaderno original, folio 92 a 94)
[131] Cuaderno original, folio 100.
[132] La sentencia T-639 de 2011 dijo: "En múltiples pronunciamientos, esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no sólo incluye la potestad de solicitar atención médica, es decir, tratamientos, procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, medicamentos o implementos correspondientes al cuadro clínico, sino, también el derecho a un diagnóstico efectivo. La Corte ha determinado que el derecho al diagnóstico está compuesto por tres preceptos: "(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles".
[133] Terapias de neurodesarrollo las cuales, conforme con la literatura médica, son las adecuadas para el tipo de patología que padece la menor como ocupacional, fonoaudiología y psicología.
[134] La sentencia T-639 de 2011 dijo: "En múltiples pronunciamientos, esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no sólo incluye la potestad de solicitar atención médica, es decir, tratamientos, procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, medicamentos o implementos correspondientes al cuadro clínico, sino, también el derecho a un diagnóstico efectivo. La Corte ha determinado que el derecho al diagnóstico está compuesto por tres preceptos: "(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles".
[135] Señaló que acudió por primera vez argumentando retraso psicomotor el 2 de mayo de 2008 al pediatra, quien lo remitió a consulta especializada Neurología Pediátrica, siendo atendido el 12 de julio de 2008 por la doctora Irma Caro, quien ordenó cariotipo, terapia física, ocupacional, fonoaudiología y evaluación por salud ocupacional para determinar el porcentaje de discapacidad.
Luego, el 22 de septiembre de 2008 fue valorada por psicología que recomendó seguir con las terapias de lenguaje y ocupacional.
Sostuvo que la paciente no acudió en el 2008 a cita de control con Neurología pediátrica y el 29 de julio de 2009 acudió de nuevo a pediatría solicitando remisión a la especialidad, lo cual se autorizó, ordenándose además valoración por fisiatría, endocrinología, otorrino y cardiología pediátrica.
Expuso que asistió nuevamente a Neurología el 18 de julio de 2008, la doctora Irma Caro, quien diligenció ante el CTC el cariotipo, terapias de fonoaudiología, psicología, terapia ocupacional, perfil tiroideo y control en 6 meses. Sin embargo, se verificó que no había acudido a valoraciones.
Posteriormente, el 4 de mayo de 2011 la psiquiatra infantil ordenó el medicamento Haloperidol para disminuir las conductas disruptivas y ordenó control, no obstante el paciente no asistió.
Copia de las historias clínicas del 12 de junio de 2004 del doctor Haroldo Martínez Pedraza; y autorizaciones de insumos y procedimientos médicos de los años de 2008 a 2011; y de la doctora Irma Caro de fecha 18 de julio de 2009, 12 de julio de 2008. (Cuaderno original, folios 91 a 99).
